Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Таблица 9

Частота выявления РНК вируса гепатита С у больных, находящихся на гемодиализе

В работах S. Chiaramonte [et al.] (1992), M. Sampierto [et al.] (1997), M. Lombardi [et al.] (1995) представлены доказательства присутствия РНК ВГС в диализате. В более поздних исследованиях (Caramelo C. [et al.], 1994; Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002; Mizuno M. [et al.], 2002) авторам не удалось обнаружить РНК вируса в диализной жидкости.

Обнаружение РНК вируса в смывах с мембраны не может служить доказательством наличия или отсутствия проницаемости мембран для вируса. Существует версия о влиянии диализных мембран на снижение концентрации ВГС у пациентов после процедуры. Недавние исследования показали, что определение вирусной нагрузки до диализа и после его проведения свидетельствуют о снижении концентрации РНК ВГС (Okuda K. [et al.], 1996; Angelini C. [et al.], 2002). S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка в крови у пациентов снижается с 824 – 835 (до диализа) до 633 – 686 РНК ВГС копий/мл (в конце диализа). Параллельно со снижением концентрации РНК вируса колеблется и уровень интерферона сыворотки крови.

M. Mizuno [et al.] (2002) изучали вирусную нагрузку до и после диализа и установили снижение уровня РНК ВГС с 1000 – 100 000 до 10 – 100 копий/мл при использовании полисульфоновых диализных мембран. РНК вируса гепатита С была выделена с поверхности полисульфоновой мембраны, но отсутствовала в ультрафильтрате. Они также установили, что у пациентов, которым проводится диализ на полисульфоновых мембранах, титр РНК ВГС после диализа снижается на один-два порядка, данный эффект отсутствует при использовании купрофановых мембран. Этот феномен обусловлен адсорбцией ВГС на мембранах, но его механизм не установлен. Проникновение вирусных частиц из крови через диализные мембраны возможен лишь при наличии в них микроповреждений (Chiaramonte S. [et al.], 1992; Angelini C. [et al.], 2002).

В специальных экспериментах in vitro , имитирующих естественный диализ, C. Angelini [et al.] (2002) показали, что РНК ВГС, по-видимому, захватывается мембранами и фиксируется на них, однако истинный механизм снижения вирусной нагрузки остается неясным.

U. Gladziwa [et al.] (1995) продемонстрировали, что РНК ВГС обнаружена в перитонеальном диализатеу7из9пациентов, у которых обнаружен анти-ВГС в сыворотке крови. По-видимому, естественная перитонеальная мембрана проницаема для вируса, и если эта версия подтвердится, то перитонеальный диализат может быть потенциально опасным из-за передачи инфекции ВГС.

Реальный риск прохождения вирусов через диализные мембраны связан с повреждением последних до или во время диализа, а также после его завершения, при отмывании диализаторов. Однако нет убедительных доказательств роли отмывания диализаторов в заражении пациентов.

В последние годы все чаще публикуются материалы о возникновении вспышек ВГС в центрах диализа, которые квалифицируются как внутрибольничные, связанные с заражением пациентов медицинским и техническим персоналом. При этом важная роль в передаче инфекции отводится контаминированным вирусами поверхностям, деталям машин, с которыми соприкасаются руки медицинских работников.

Еще в 1998 г. K. Abe [et al.] показали, что РНК ВГС в высушенном состоянии на бумажных фильтрах сохраняется 4 нед., к моменту истечения которых происходит снижение титра на один порядок. Это обстоятельство косвенно свидетельствует о возможной роли внешней среды в распространении заболеваний.

N. Fioro [et al.] (2003) изучили уровни контаминации НВsAg и РНК ВГС поверхностей диализных машин и их роль в нозокомиальной передаче вирусов в трех римских центрах диализа, в которых эпидемический процесс ВГВ и ВГС характеризовался различной интенсивностью. Диализ НBsAg-позитивным и НВsAg-негативным больным проводили отдельно и на изолированных машинах, а для ВГС-негативных пациентов были отведены общие палаты, но отдельные машины. НВsAg и РНК ВГС обнаружены в смывах в 1 из 64 проб (1,6 %) в помещениях, где диализировались соответствующие больные. Результаты свидетельствовали об относительно низком уровне контаминации поверхностей. Экспериментальное загрязнение поверхностей НВsAg-позитивной и анти-ВГС-позитивной кровью пациентов и их последующая механическая очистка показали, что маркеры выявлены в4и3случаях из 5 возможных соответственно. Таким образом была подтверждена низкая эффективность механической очистки контаминированных поверхностей. Другие исследователи (Piazza M. [et al.], 1995) обнаружили РНК ВГС в смывах с поверхностей лишь в помещениях хирургической стоматологии. Факты присутствия РНК ВГС на поверхностях диализных машин свидетельствуют о потенциальной возможности нозокомиальной передачи инфекции ВГС через перчатки медицинского персонала, участвующего в обслуживании ВГС-негативных больных.

Для диагностики вспышек, расшифровки эпидемиологических связей между заразившимися и факторами риска, действующими в отделениях гемодиализа, большое значение имеет генотипирование ВГС, которое также позволяет выявить превалирующие генотипы, влияющие на тяжесть течения заболевания и эффективность лечения пациентов. В отделениях гемодиализа превалируют преимущественно генотипы 1в, 3а и 1а (Moraes C. R. [et al.], 2000), хотя их пропорции могут варьировать. Исследования A. Kabir [et al.] (2005) в Иране показали, что при генотипировании ВГС у 156 пациентов генотипы 1 и 3 были найдены у 55,8 и 28,8 % обследованных соответственно. Большинство генотипов отнесены к субтипам 1а, 1в и 3а, выделявшимся преимущественно (77,8 %) у наркоманов. Хронический гепатит С имели 130 пациентов, 89 из них нуждались в лечении. Распределение генотипов ВГС у диализных больных и пациентов, подвергавшихся трансплантации почек, было одинаковым, однако при сравнении структуры генотипов у них и у контрольной группы выявленное соотношение существенно отличалось (Perez R. M. [et al.], 2003).

Считается, что медицинский персонал может играть важную роль в распространении ВГС в отделениях гемодиализа. Косвенно это положение подтвердило специальное исследование O. Alfurayh [et al.] (2000), которые сделали 80 смывов с рук у 7 медицинских сестер, обслуживавших диализ ВГС-позитивных больных, и 6 медсестер, работавших с ВГС-негативными пациентами. РНК ВГС выявлена в 23,7 и 8,0 % смывов у медсестер первой и второй групп соответственно ( р < 0,003). Результаты исследования показывают, что РНК ВГС обнаруживается в смывах с рук персонала, которые были контаминированы во время работы. Учитывая низкую вирусную нагрузку у пациентов и регулярную смену перчаток персоналом, случаи сероконверсии у больных и персонала можно считать очень редкими.

К передаче вирусов от пациентов к медицинскому персоналу причастно еще одно обстоятельство. F. A. Pitten [et al.] (2000) изучали целостность перчаток разных типов, используемых в клинической стоматологии в течение 12 мес. Процент перфорированных, потерявших герметичность перчаток колебался от 14 до 29%изависелотфирмы-производителя. Наиболее стойкими к повреждению были перчатки компании «Dental», менее стойкими – «Manufix». Частота перфораций увеличивалась при обработке перчаток во время работы путем мытья, протирания спиртом. Таким образом, загрязнение перчаток кровью, нарушение их целостности во время работы могут привести к заражению не только пациентов, но и медицинского персонала. Риск заражения медицинского персонала представлен в табл. 10.