Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Во-вторых, выявлена корреляционная связь между продолжительностью гемодиализа и частотой инфицирования гепатитом С. По данным M. Olmer [et al.] (1996), после диализа в течение 7,5 мес. частота инфицирования составила 2,5 %, а после 50 мес. – 30 %, то есть увеличилась в 12 раз. Поскольку во время процедуры гемодиализа могут быть технологические нарушения, приводящие к заражению, его риск кумулирует и увеличивается в соответствии с продолжительностью лечения.

В-третьих, обсуждается гипотеза о том, что диализные мембраны могут быть проницаемы для вируса гепатита В (Scheiermann N. [et al.], 1977), а в смывах с мембран после окончания процедуры гемодиализа присутствует РНК ВГС (Стаханова В. М. [и др.], 2001). Однако вопрос о проницаемости мембран для инфекций кровотока остается дискуссионным. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размеры гепатотропных вирусов, прохождение последних практически нереально. По-видимому, необходимы определенные предпосылки, которые будут способствовать этому процессу.

Исследования ряда авторов показали, что вирус гепатита С может проходить через диализные мембраны, другие ученые отрицают такую возможность (табл. 5). Очевидны равные пропорции, характеризующие проницаемость или непроницаемость диализных мембран. Обнаружение РНК ВГС в смывах с мембран может служить доказательством отсутствия проницаемости мембран для вирусов.

Таблица 5

Результаты исследований проницаемости диализных мембран для вирусов

Примечание : «+» – проницаемость; «–» – непроницаемость.

Существует версия о влиянии диализных мембран на концентрацию вируса гепатита С у пациентов, подвергающихся гемодиализу: происходит адсорбция ВГС на поверхности мембран. Исследования S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка у пациентов снижается с 824 – 835 копий РНК ВГС/мл перед началом диализа до 633 – 686 копий РНК ВГС/мл к концу диализа.

В-четвертых, практика повторного использования индивидуальных диализаторов после соответствующей процедуры отмывки также приводит к определенному риску заражения пациентов. Именно тогда нарушается технология отмывания, увеличивается кратность применения отмытых диализаторов и происходит передача данного диализатора другому пациенту.

Кроме того, определенная роль отводится и другим факторам передачи вируса. Так, в исследованиях S. Elsania [et al.] (1998) было установлено, что в моче больных, страдающих заболеваниями печени (обследован 141 человек), РНК ВГС выявлена в 51 % проб. Эти данные свидетельствуют о потенциальной опасности мочи и ее роли в передаче гепатита С.

В последние годы определенное значение в заражении пациентов, получающих гемодиализ, придается введению наркотиков, а также заражению пациентов при проведении гемодиализа пациентам, посещающим другие страны (завоз инфекции туристами). Этому вопросу посвящена специальная работа A. Ghafur [et al.] (2007).

Анализ работ, посвященных частоте и причинам инфицирования данной категории пациентов вирусом гепатита С, показал, что нередко заражение связано с гемотрансфузиями (табл. 6). Изучение материалов табл. 6 показывает, что в заражении ВГС важное значение принадлежит гемотрансфузиям, проводимым пациентам в целях компенсации кровопотерь. Только в пяти работах отрицается роль гемотрансфузий в заражении пациентов, причем три из них относятся к последнему периоду, когда кровь больным практически не переливали. Основными доказательствами роли гемотрансфузий считались их проведение в процессе лечения и высокие уровни сероконверсии на этом фоне (Ippolito E. [et al.], 1992; Pluvio M. [et al.], 1992; Rivanera D. [et al.], 1993; Masuko K. [et al.], 1994; Djordjević V. [et al.], 1996a; Mallick N. P. [et al.], 1999). У пациентов, получивших гемотрансфузии, частота выявления РНК вируса составляла 26 %, а без них – лишь 12 % (Masuko K. [et al.], 1994).

Таблица 6

Частота инфицирования ВГС больных, получающих гемодиализ, и связь с факторами риска

Примечание : «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи; «?» – отсутствие информации.

Некоторым авторам не удалось выявить и подтвердить наличие связи между проведением гемотрансфузий и частотой инфицирования ВГС (Machida J. [et al.], 1992; Kapoor M. [et al.], 1993; Medin C. [et al.], 1993; Sakamoto N. [et al.], 1993; Scotto G. [et al.], 1999; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; Нечаев В. В. [и др.], 2004), поскольку частота назначения данной процедуры резко снизилась.

По мнению ряда исследователей, трансфузии крови не являются существенной причиной заражения реципиентов ВГС, поскольку все доноры крови подвергаются рутинному скринингу на инфекцию ВГС (Hardy N. M. [et al.], 1992; Brugnano R. [et al.], 1992). В странах, где отмечен высокий уровень носительства анти-ВГС и обследование доноров на наличие анти-ВГС, по-видимому, проводится недостаточно качественно, переливания крови остаются ведущим фактором заражения пациентов, находящихся на гемодиализе. Кроме того, отсутствие анти-ВГС в инкубационном периоде после заражения и колебания концентрации антител к ВГС приводят к ложноотрицательным результатам исследования.

Ph. Chauveau (1996) обоснованно считает, что до начала тестирования доноров на анти-ВГС в передаче вируса гепатита С ведущую роль играли гемотрансфузии, а позднее их место заняли внутрибольничные заражения, частота которых резко возросла. Однако, например в Китае, гемотрансфузии остаются главным факторов передачи ВГС (Wang N. S. [et al.], 2000).

В Испании передача вируса гепатита С через кровь у пациентов, получающих гемодиализ, была практически прекращена после введения серологического мониторинга крови доноров и внедрения в практику заменителя крови – эритропоетина (Espinosa M. [et al.], 2004). Однако превалентность анти-ВГС у больных снизилась незначительно – с28%в1991 г. до 16 % в 1999 г., то есть эпидемический процесс продолжал развиваться (Barril G. [et al.], 2001) вследствие действия других факторов риска.

M. Espinosa [et al.] (2004) изучили превалентность ВГС у больных, находящихся на гемодиализе, в провинции Кордова (Испания) в течение 1992 – 2002 гг. и отметили, что она снизилась с 24,0 до 9,2 %. Авторы объясняют это снижение ростом смертности пациентов в последние годы и проведением универсальных мероприятий, которые привели к уменьшению инцидентности.

На основании значительного числа проведенных исследований стало известно, что пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, подвергаются существенно меньшему риску заражения ВГС, чем получающие гемодиализ (табл. 7). В среднем риск заражения во время гемодиализа в 3,6 раза выше, чем в процессе перитонеального диализа.