Барух Морис Ассаэль - Дьявольский ген

Если с индивидуальной точки зрения можно понять выбор родителей не передавать ребенку даже легкую форму заболевания, то с коллективной точки зрения встает вопрос, должно ли общество проводить программы по профилактике легких заболеваний (или «явлений»), тяжесть которых точно не определена, или даже профилактику «факторов риска»?

Например, мы могли бы предпочесть не передавать ребенку ген, повышающий предрасположенность к раку груди или кишечника {82} 82 Актуальный вопрос, учитывая, что сегодня в различных кругах поддерживается генетический скрининг по выявлению мутаций, способствующих развитию опухолей, например, гены BRCA 1 и 2. , так же как и не передавать гены, которые могут способствовать появлению психического расстройства, и, конечно, имея возможность выбирать, мы предпочли бы иметь ребенка без риска развития у него диабета или сердечно-сосудистых заболеваний. Становится возможным не только предупреждать тяжелое заболевание, но и не передавать генетические признаки, далекие от общепризнанного понятия тяжелого заболевания. Общество призвано решить, должна ли подобная перспектива контролироваться политикой системы здравоохранения, или она должна быть пущена на самотек с неравным соотношением спроса и предложения, которое создается сейчас, учитывая интенсивное предложение генетических тестов частными лабораториями. Общество призвано решить также, насколько поддерживать или стимулировать индивида в его выборе, признавая, однако, этот выбор неприкосновенным.

Можно утверждать, что имеется социальное одобрение возможности предупреждать тяжелейшие генетические заболевания, влекущие быструю смерть, делающие людей инвалидами и не имеющие лечения. Подтверждением тому могут выступать рекомендации Всемирной организации здравоохранения о необходимости применения общинной генетики также и в странах с ограниченными ресурсами. Но сегодня мы знаем, что моногенные заболевания, считавшиеся неизменно тяжелыми, на самом деле не всегда таковыми являются. В медицине детерминизм считается научным значением. Клод Бернар так утверждал в своей книге «Введение к изучению экспериментальной медицины», ставшей классикой медицинского знания. Понятие молекулярной патологии является строго детерминистским, оно позволило понять механизм, благодаря которому развиваются болезни. Болезни гемоглобина провоцируются его аномальной структурой, которая, в свою очередь, зависит от генетических мутаций. Генетический детерминизм расширяет перспективу, поскольку хочет предвидеть, основываясь на генетической мутации, тяжесть вызываемого ею заболевания. Но это не всегда просто. Генетический дефект может быть необходимым, чтобы спровоцировать болезнь, но часто этого недостаточно. Генетические исследования подробно продемонстрировали, что, несмотря на одинаковые мутации у носителей, сами болезни потом проявляются с совершенно разной интенсивностью {83} 83 Выражаясь научным языком, речь идет об отсутствии тесной связи между генотипом, т. е. типом мутации, необходимой для провоцирования заболевания, и «фенотипом», т. е. клинической тяжестью заболевания. В некоторых случаях эта связь может вообще отсутствовать. .

Программа «Дор Йешарим», о которой мы уже говорили, расширила свой первоначальный интерес с болезни Тея – Сакса на ряд других патологий, но вместе с тем она и поставила ограничение, установив, что тестирование на выявление носителя будет проводиться только в отношении очень тяжелых и смертельных заболеваний, лечения которых не существует. Тем не менее, случай болезни Гоше представляет поворотную точку в оценке программ генетической профилактики. Эта болезнь тоже очень часто встречается у евреев-ашкеназов, поэтому она включена в «Перечень ашкеназов» («Ashkenazi pannel»). Согласно расчетам, болезнь поражает их в десять раз чаще, чем представителей других народов. И все же генетический детерминизм в случае с болезнью Гоше очень незначителен {84} 84 Как уже было сказано, отсутствует связь «генотип – фенотип». . Болезнь может иметь различные формы, одни – тяжелые с детства, другие обнаруживаются очень поздно. Ген известен, известны различные мутации, провоцирующие заболевание, но, как и в случае с муковисцидозом, а может быть и чаще, при одинаковых мутациях клинические картины могут быть совершенно разными. Действительно, некоторые люди обнаружили, что они больны, когда прошли тестирование исключительно из страха, что они являются носителями, возможно, потому, что болезнь была диагностирована у кого-то из их членов семьи. К этому добавляется возможность лечения в случае появления симптомов, пусть даже при стоимости более 100 000 евро в год в Италии. Таким образом, борьба с болезнью Гоше – это нечто среднее между возможностью профилактики, возможностью лечения и предсказательной неточностью генетического теста. По всем этим причинам системы здравоохранения разных стран, например Канады и Израиля, конечно, заинтересованы и выступают против возможности рассеянного генетического скрининга для поиска носителей в рамках программы системы здравоохранения. Тест, однако, предлагается частными лабораториями за плату, и выбор остается за индивидуумом. Исследование пар-носителей показало, что достаточно предложить тест, чтобы стимулировать его использование, даже если эксперты этого не рекомендуют. Но если затем генетическая консультация проводится специалистом по данному заболеванию, то редко пары выбирают аборт; такое решение может быть принято только в случае, когда совершенно очевидно предвидится тяжелая форма заболевания {85} 85 Zuckerman S., Lahad A., Shueli A., Zimran A. e Peleg L., Carrier screening for Gaucher disease. Lessons for low-penetrance, treatable diseases. «JAMA», 2007, 298: 1281–1290. Что подчеркивает необходимость узкой специализации для генетической консультации. Необходимо быть хорошо знакомым с конкретным заболеванием и его генетикой, чтобы излагать экспертное мнение. . Случай болезни Гоше можно распространить на муковисцидоз. Как мы уже видели, когда-то считалось, что это заболевание ведет к преждевременной смерти. Сегодня мы знаем, что выявляется много случаев легкой формы заболевания, и перспектива долгой продолжительности и приемлемого качества жизни не является исключением. Таким образом, проблема генетического теста не может рассматриваться в отрыве от вопроса высокого качества генетической консультации.

Реальность осложняется, если вместо болезней мы поговорим о генетическом риске или предрасположенности. Ярким примером может стать растущее внимание к наследственной передаче генетических мутаций, которые предрасполагают к развитию злокачественных опухолей. Согласно информации с сайта Национального института онкологии (National Cancer Institute {86} 86 http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/genetic-testing . Сайт посещен 14 сентября 2015. ), было идентифицировано более 50 типов наследственных заболеваний, характеризующихся злокачественными опухолями. В большинстве случаев они вызваны высокопроникающими мутациями, передающимися по аутосомно-доминантному типу наследования, то есть от одного лишь родителя, с высокой вероятностью спровоцировать заболевание. Для многих из этих заболеваний существуют генетические тесты, которые могут идентифицировать такой риск. Это не означает, что наличие мутации непосредственно является причиной заболевания, оно лишь способствует этому. В некоторых странах генетический тест для некоторых видов опухолей (например, опухоль грудной железы или некоторые опухоли кишечника) начинает включаться в программы общественного здравоохранения с конкретным намерением идентификации семей, относящихся к группе риска, и предложения возможности ранней диагностики или профилактики. Этот опыт находится еще в начальной фазе. Его интеграция в программы общественного здравоохранения требует, чтобы министерства здравоохранения продумали способы его применения и результаты. Как выявить семьи, относящиеся к группе риска? Как предоставить информацию, но не спровоцировать волнения и страхи? Как «обучить грамоте» семьи по вопросу понимания генетики опухолей? Как объяснить суть риска или возможности? Какую консультацию оказать в случае принятия решения о продолжении рода? А также как сделать доступной услугу генетической профилактики рака?