Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Имея в виду быстрое набухание селезенки в некоторых заразных формах при начале заболевания и быстрое уменьшение ее по окончании лихорадочных приступов, как, например, в перемежной лихорадке и возвратной горячке, нужно думать, что эти резкие колебания в объеме в ту или другую сторону обусловливаются в значительной степени колебаниями в количестве содержащейся в селезенке крови. Увеличенный прилив крови к селезенке под влиянием гиперемии, которой сопровождается острый гиперплазический процесс, при ослабленной деятельности селезеночной мускулатуры составляет главнейшую причину резких колебаний в объеме этого органа в течение острых заразных болезней.

Без сомнения, увеличенный прилив крови к селезенке обусловливается тем влиянием острых воспалительных процессов на сосудодвигательные нервы, которые мы наблюдаем в различных воспаленных тканях и органах, имеющих большее или меньшее количество кровеносных сосудов. С большой вероятностью можно допустить, что первые продукты острых воспалительных процессов различных тканей влияют на депрессорные нервные аппараты сосудов; а это, в свою очередь, обусловливает расширение сосудов и, следовательно, большую или меньшую гиперемию с увеличенным наполнением кровью артерий, волосных сосудов и вен. Так как мускулатура селезеночной ткани по характеру своей иннервации чрезвычайно близко подходит к мускулатуре сосудов, то очень вероятно, что острые заразные болезни, вызывая в селезеночной ткани острую гиперплазию элементов, обусловливают вместе с гиперемией также и увеличенную задержку крови в органе вследствие ослабленной деятельности собственно селезеночной мускулатуры, что и составляет одну из главнейших причин кровенаполнения этого органа и последовательного увеличения его объема. Весьма вероятно, что такое пассивное растяжение селезенки с переполнением ее сосудов, сопровождающее различные гиперплазические процессы, иногда бывает причиной разрывов как сумки, так и сосудов селезенки с последовательными кровоизлияниями в полость брюшины (при разрыве сумки) или в самую ткань селезенки, в виде так называемых геморрагических инфарктов большей или меньшей величины, смотря по калибру разорванного сосуда. Эти геморрагические инфаркты встречаются при различных острых заразных болезнях с набуханием селезенки. Более или менее значительное растяжение сосудов, большая или меньшая быстрота этого растяжения должны обусловливать большую или меньшую способность к разрыву селезеночных сосудов и к образованию инфарктов. В возвратной горячке, в различных формах тифов, осложненных возвратной горячкой, в перемежной лихорадке с быстрыми и значительными набуханиями органа селезеночные инфаркты встречаются особенно часто; гораздо реже наблюдаются они при чистом брюшном или сыпном тифах, в течение которых селезенка увеличивается гораздо медленнее и обыкновенно не достигает таких значительных размеров, как в первых формах.

Различные заразные болезни, вызывая в селезеночной ткани острую гиперплазию в различной степени, очевидно, неодинаково в количественном отношении влияют на силу деятельности селезеночной мускулатуры, а это, со своей стороны, обусловливает различную степень кровенаполнения, увеличения и плотности органа.

Холерный процесс, вызывая острую гиперплазию селезенки у больных, умирающих в так называемом асфиктическом периоде, обыкновенно сопровождается очень плотной и сухой селезенкой; при дальнейшем же течении холерного процесса, в так называемом тифозном периоде болезни, а иногда и раньше, селезенка представляется увеличенной и содержащей в себе гораздо больше крови; при этом наблюдали даже разрывы селезеночной сумки вследствие растяжения ее набухающим органом. В течение холерного процесса вазомоторные центры представляют резкую особенность, которая выражается усиленным расположением сосудов к сократительности и, следовательно, к уменьшению их просвета. Малый пульс лучевых артерий в холодном периоде холеры, не соответствующий иногда довольно сильной работе сердца, часто наблюдаемая неодинаковость пульсовых волн в лучевых артериях, иногда бывающее исчезновение пульса в одной из лучевых при еще ясном пульсе в другой и при сохранившейся деятельности сердца, наконец, синюха кожи, а иногда и внутренних органов, – все это дает право думать о значительно повышенном тоническом состоянии вазомоторного центра в известном периоде холерного процесса. Встречая в этом периоде болезни явления гиперплазии селезенки и зная, что иннервация мускулатуры этого органа очень сходна с иннервацией сосудов, мы можем думать, что в этом периоде болезни тон селезеночной мускулатуры и ее сосудов тоже увеличен, как и в других частях тела, что, вероятно, и препятствует задержке крови в этом органе, увеличивающемся только впоследствии при дальнейшем течении процесса.

Чем обусловливается это увеличенное тоническое состояние сосудов и селезеночной мускулатуры в холере, конечно, сказать, трудно, но во всяком случае не затруднением дыхания, ибо в холере мне не раз приходилось наблюдать сильнейшую синюху кожи при совершенно свободном дыхании и без субъективного ощущения недостатка воздуха. Кроме того, в остром эпидемическом гастроэнтерите, который мы наблюдали перед и после холерной эпидемии и в котором обыкновенно не встречалось затрудненного дыхания, усиленное тоническое состояние сосудов было нередко очень резко выражено; так, например, часто больные гастроэнтеритом при небольших лихорадочных цифрах температуры, лежа в постели, представляли ясную синеву кожи носа, губ и пальцев рук при температуре комнаты в 15°R. Не менее замечательны были и те случаи гастроэнтерита, в течение которых являлась какая-нибудь, хотя и незначительная, причина, затруднявшая газовой обмен; при этом синева кожи лица, рук, а иногда и всего тела была в резком контрасте с незначительными анатомическими затруднениями для газового обмена в легких. Мы встречали подобного рода расположение к усиленному сокращению в сосудах при различных желудочно-кишечных страданиях, причем увеличенное тоническое состояние сосудов проявлялось в самых разнообразных степенях: то в виде общей синюхи кожи, как в холере, то в виде только охлаждения нижних и верхних конечностей, как, например, под влиянием расстройства пищеварения, желчной колики и пр. Нужно думать, что периферическое раздражение нервов желудочно-кишечного канала составляет одну из причин, влияющих через посредство вазомоторного центра на тоническое состояние сосудов в различных частях тела и, может быть, также на мускулатуру селезенки. Какая бы ни была причина более или менее увеличившегося тонического состояния селезеночной мускулатуры, но фактически верно то, что в различных случаях острых гиперплазии селезенки, наблюдаемых при инфекционных формах, тоническое состояние селезеночной мускулатуры бывает чрезвычайно различно; обыкновенно мышечный тон ее уменьшается, и мускулатура как бы парализуется в большей или меньшей степени, но нет сомнения, что могут быть и побочные условия, которые будут влиять на селезеночную мускулатуру в противоположном смысле, т. е. будут увеличивать ее мускульный тон; так, например, это наблюдается в известном периоде холеры и при условиях, затрудняющих окисление в теле; подобное же явление мне пришлось наблюдать в начале бывшей эпидемии возвратной горячки у больного, страдавшего одновременно воспалением обоих легких и возвратной горячкой, причем увеличенная селезенка уменьшалась по мере затруднения дыхания. Отсутствие в большинстве случаев увеличения селезенки при расстройствах равновесия кровообращения в сердечных болезнях, по моему мнению, может быть объяснено только увеличенным тоническим состоянием селезеночной мускулатуры под влиянием содержания в крови продуктов неполного окисления (Сеченов, Сабинский). Поражение селезеночной ткани, ее мускулатуры в количественном отношении изменяется не только при различных инфекционных формах, но и в одной и той же заразной болезни, представляя довольно резкие отличия в анатомической картине селезенки. Если мы вспомним изменения селезенки под влиянием возвратной горячки в первое время ее появления в Петербурге в 1864 г., то убедимся, что возвратная горячка в позднейшее время, например в 1870 и 1872 гг., давала в селезеночной ткани далеко не такие резкие и характерные изменения, как в первое время эпидемии и как они были описаны Кютнером (St.-Petersburger medicinische Zeitschrift).