Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Понфик, изучавший анатомию возвратной горячки 1872–1873 гг. в Берлине (Virchow’s Archiv), в заключение общего описания изменения рекуррентной селезенки говорит, что он сомневается в возможности отличить селезенку возвратного тифа от селезенки брюшного тифа. Понфик принимает «в селезенке возвратного тифа изменения разлитые и гнездовые; первые встречаются постоянно и выражаются резким набуханием и увеличением органа во всех направлениях; капсула натянута, блестит; ткань мягче нормального, но не расплывается; пульпа тёмно-красного цвета, сильно набухла; фолликулы умеренно увеличены, часто сглажены, и их цвет большею частью серый, иногда чисто белый или более желтый; в позднейшем периоде они более выступают, по мере того как набухание пульпы уменьшается, но даже через 4 недели после последнего приступа заметно еще ясное увеличение органа; в случае быстрого и сильного набухания пульпы капсула селезенки может разрываться, причем наблюдается кровотечение в полость брюшины с последовательной peritonitis или без оной» и пр. Затем следует заключение: «Картина простой рекуррентной опухоли селезенки совершенно соответствует известной картине брюшного тифа, и я сомневаюсь в возможности отличить одну от другой». По Кютнеру, рекуррентная селезенка особенно резко отличалась от тифозной сухостью своей ткани: селезенка представляется как бы амилоидной; он сравнивает разрез селезенки с разрезом легкого в периоде красного опеченения, чем и объясняет, что разрыв ткани селезенки не ведет к смертельным кровотечениям; в такой селезенке, говорит он, кровообращение должно прекратиться.

Не стану описывать гнездовых изменений в селезенке при возвратной горячке в виде геморрагических инфарктов с их различными последовательными изменениями, равно как и в виде различной величины гнезд, состоящих из слившихся маленьких гнезд лимфатических тел; считаю необходимым только прибавить, что, наблюдая возвратную горячку в течение 9 лет, в последние годы нам почти не приходилось встречать тех резких изменений селезеночной ткани, которые наблюдались в первое время эпидемии; размеры увеличения селезенки стали заметно меньше: также уменьшилась и прежняя ее плотность, – гнездовые изменения в виде инфарктов и лимфатических гнезд, в свою очередь, стали явлением менее частым; преобладающий характер состоял из разлитой гиперплазии селезенки, причем количество крови в органе стало больше; воспалительные процессы в капсуле селезенки, столь частые в первые годы эпидемии, впоследствии почти не встречались.

С другой стороны, картина тифозной селезенки тоже изменилась вскоре после появления у нас эпидемии возвратной горячки; одно время, в 1866–1867 гг., селезенка брюшного тифа резко напоминала рекуррентную: она была плотнее сыпнотифозной, часто представляла гнездовые изменения, столь обычно встречавшиеся в первое время в возвратной горячке; при этом и клиническая картина брюшных тифов приняла свою особенность, напоминавшую возвратную горячку; тяжелые случаи брюшного тифа часто, подобно возвратной горячке, начинались быстрым заболеванием и быстрым разогреванием тела в первые же сутки после очень сильного, иногда потрясающего зноба: в первые же сутки набухала печень и селезенка, представляя резкую чувствительность при перкуссии; в первые же сутки иногда показывались на коже петехиальные рубиново-красные пятна, а дней через 6–7 – розеолезная высыпь на животе.

Иногда в случаях таких брюшных тифов с первых же дней лихорадки появлялась потливость, иногда белок в моче, почечные цилиндры, лимфатические клеточки и часто осадки мочекислых солей. Иногда в конце первой недели такого заболевания температура понижалась до нормы на сутки или более и затем снова повышалась, держась около 40° по вечерам и делая к утру послабления до 38°. Тифозные состояние бывало мало развито, слабость тела не очень значительная, бред появлялся изредка и то не во всех случаях; поражение пищеварительных органов выражалось обыкновенно вздутостью желудочно-кишечного канала и то запорами, то поносами; язык обыкновенно бывал влажный. Бронхиальный катарр обыкновенно умеренный. Продолжение лихорадочного течения болезни бывало чрезвычайно различное: иногда оно оканчивалось уже на второй неделе, иногда же затягивалось недель на 6 и даже более.

В некоторых случаях острые изменения паренхиматозных органов начинались также сильными знобами с последовательным лихорадочным повышением температуры за 39°, но оканчивались через сутки (два раза – обильным потом); через день, через два снова появлялся зноб с последовательным жаром и потом, и, наконец, иногда только после двухнедельного подобного перемежающегося течения начиналось постоянное лихорадочное состояние, продолжавшееся недели 3 или 4; в течение этого времени показывались и исчезали петехии, розеолы, папулы, иногда переходившие в гнойники. Селезенка и печень с первых дней лихорадки представлялись уже резко измененными; при этом запоры сменялись поносами, тифозного состояния почти не бывало или же оно проявлялось в крайне ничтожной степени и сказывалось только изредка бредом, бессонницей. При посмертном исследовании подобных случаев селезенка представляла картину, среднюю между брюшным тифом и возвратной горячкой: увеличение органа было меньше, чем при этой последней; селезенка отличалась большей плотностью, чем в брюшном тифе; часто в ней встречались гнездовые изменения, принадлежащие более возвратной горячке, чем брюшному тифу. Печень с явлениями паренхиматозного и острого интерстициального процесса представляла изменения более резкие, чем в брюшном тифе: она обыкновенно была велика, хотя при долгом течении лихорадки могла атрофироваться и уменьшаться значительно против нормы. В ileum представлялись характерные для брюшного тифа изменения пейеровых и солитарных желез, но с той особенностью, что число пораженных железок было гораздо меньше, и такая кишка резко отличалась малочисленностью своих изменений в сравнении с обычными случаями брюшного тифа.

Наблюдая подобные формы брюшных тифов вслед за жестокой эпидемией возвратной горячки в 1864 и 1867 гг. и впоследствии и видя необычное течение брюшного тифа относительно температуры, незначительного тифозного состояния, болезненности печени и селезенки при перкуссии, усиленной потливости, мы не могли не заметить при клиническом наблюдении сходства этих случаев с возвратной горячкой; и на основании этиологических, клинических и анатомо-патологических данных мы допустили возможность смешения на одном субъекте двух разных заболеваний – брюшного тифа с возвратной горячкой, тем более что возможность смешения этой последней с другими инфекционными процессами мы уже допустили в 1865 г. при наблюдении сыпного тифа одновременно с возвратной горячкой. При этом последнем соединении сыпной тиф потерял почти совершенно свойство вызывать сильное тифозное состояние, которое мы обыкновенно наблюдали прежде в этой форме, а также вместе с этим замечалось резкое участие в процессе поражения селезенки и печени, анатомические изменения которых вполне соответствовали изменениям при возвратной горячке; при жизни селезенка бывала резко болезненна и увеличена, так же как и печень.