Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Течение смешанных форм брюшного с возвратным тифом было так разнообразно, что трудно было установить известный тип этих смешанных форм. Иногда все течение болезни подходило больше к возвратной горячке, представляя даже правильный приступ лихорадки в 6 дней с перемежкой, в конце которой снова развивалось постоянное лихорадочное состояние, подходившее по своему дальнейшему течению к типу брюшного тифа; в других же случаях, наоборот, в начале заболевания форма текла около 2 недель, подходя более к типу лихорадки брюшного тифа, но затем, по окончании этого лихорадочного периода, после 3–4 дней перемежки, появлялся характерный приступ возвратной горячки, продолжавшийся дня три-четыре; и в заключение после сильного пота наступало выздоровление.

Очевидно, смешение этих двух болезненных форм в различных количественных отношениях и было причиной такого разнообразного клинического проявления. По мере того как мы более и более удалялись от времени главной эпидемии возвратной горячки, 1864–1865–1866 гг., влияние этой последней на течение брюшных тифов становилось все более и более слабым; изредка только при появлении в городе нескольких правильных случаев возвратной горячки наблюдалось снова более характерное проявление этой формы и в течении брюшного тифа. Одно время дифференциальный диагноз брюшного тифа от возвратного представлял большие затруднения; характеристическое течение температуры брюшного тифа, выработанное трудами Вундерлиха, почти совсем не могло служить руководящим симптомом при диагнозе, который иногда окончательно устанавливался только при дальнейшем течении болезни. Быстрое развитие заболевания с сильным потрясающим знобом, с резко увеличенными и болезненными селезенкой и печенью давали полное право ожидать развития возвратной горячки; но дальнейшее течение болезни, отсутствие перемежки, а нередко даже и вскрытие подобных субъектов убеждали нас в существовании брюшного тифа с особенностями, свойственными возвратной горячке. Подобные случаи были и тяжелые, и легкие; по целым месяцам нельзя было встретить ни одного случая брюшного тифа с характеристическим для него течением температуры.

Влияние возвратной горячки отразилось не на одних тифозных болезнях; большая часть острых заболеваний представляли целыми годами после эпидемии возвратной горячки клинический и патолого-анатомический характер этой заразной формы: воспаление миндалевидных желез, острый сочленовный ревматизм, гриппы, плевриты, воспаление легких, воспаление околосердечной сумки, endocarditis, острые катарры кишок – все это сопровождалось явлениями, напоминавшими нам в большей или меньшей степени заражение возвратной горячкой.

Все эти различные заболевания сопровождались ясными изменениями в селезенке, печени, нередко в почках, которые определялись клиническим, а иногда и анатомическим исследованием. Чувствительность, иногда очень резкая, при перкуссии этих органов и увеличение их размеров составляли почти обычную принадлежность каждого острого воспалительного, так называемого местного заболевания; нередко в этих случаях наблюдались белок в моче и болезненность при перкуссии почек и сердечной области – явления, столь обычные в случаях возвратной горячки во время ее эпидемии. Кроме того, в первое время после эпидемии возвратной горячки во время лихорадочного состояния, сопровождавшего различные местные воспалительные процессы, мы нередко наблюдали те характерные перемежки, к которым мы привыкли в возвратной горячке. С ослаблением сильной эпидемии этой болезни перемежки лихорадки в ее течении становились все реже и реже; часто случай, вполне характерный для fb. recurrens, оканчивался одним приступом, и нередко возвратная горячка протекала в виде одного приступа, который иногда затягивался на 10, 12, 14 дней и оканчивался критически, как в громадном большинстве случаев в первое время эпидемии. При этих одиночных приступах поражение печени, селезенки, почек, иногда сердца, петехиальные высыпи на коже бывали вполне характерны для возвратной горячки; большая часть таких заболеваний оканчивалась выздоровлением; встречавшиеся же смертельные исходы обусловливались каким-нибудь случайным осложнением, присоединившимся к заразной форме. При посмертном исследовании такого рода заболеваний находили обыкновенно изменения селезенки и печени, характерные для возвратной горячки, хотя и не столь резкие, как в первое время эпидемии; гнезда, геморрагические и лимфатические, наблюдались далеко не в таком значительном размере, как в первое время эпидемии.

Видя постоянное исчезновение характерных перемежек лихорадки в случаях возвратной горячки и, с другой стороны, постоянное осложнение различных острых местных воспалительных процессов поражением селезенки и печени, а часто также почек и сердечной мышцы, мы решились допустить возможность присоединения заболевания возвратной горячкой к тому или другому острому воспалительному процессу, и на основании этого объяснения большая часть наших острых больных, представлявших изменения паренхиматозных органов, получали название той или другой местной выступающей болезни с присоединением cum febre recurrente. Без сомнения, эта прибавка cum recurrente неудовлетворительна; она связана с понятием о возврате лихорадки, который, составляя один из характерных клинических симптомов возвратной горячки, в большинстве случаев наших острых местных страданий отсутствовал, являясь только в первое время после сильной эпидемии этой болезни. Но, как скоро мы убедились, что с ослаблением эпидемии наклонность к возвратам в случаях возвратной горячки исчезала, то, конечно, мы не могли уже считать этот признак болезни за существенный клинический симптом; острое заболевание паренхиматозных органов, присоединившееся к различным острым местным процессам, считалось нами достаточным основанием для допущения осложнения заражением возвратной горячкой. Такое объяснение факта заболевания паренхиматозных органов одновременно с другими местными воспалительными формами было тем более вероятным, что время появления этих смешанных форм совпадало со временем развития эпидемии возвратной горячки и оставалось по прекращении ее. В течение последних лет характер поражения паренхиматозных органов, очевидно, менялся в количественном своем проявлении: то печень и селезенка были малочувствительны и мало увеличены, то чувствительность их и увеличения были чрезвычайно резки; это последнее замечалось обыкновенно в такое время, когда снова появлялись в городе случаи более характерной возвратной горячки. Эта болезнь в течение девятилетнего периода появлялась по временам в различной степени силы и распространения, никогда, однако же, не достигая размера эпидемии 1865 и 1866 гг.