Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Убедившись в связи хронических воспалений печени и почек с прежними инфекционными болезнями, мы не будем уже так часто находиться в затруднении при диагнозе хронического воспаления печени у молодого субъекта, никогда не употреблявшего спиртных напитков, которым одно время почти исключительно приписывали способность производить циррозы печени. В последние годы мне гораздо чаще приходилось встречаться со случаями цирроза печени у людей, никогда не злоупотреблявших спиртными напитками; острая инфекционная болезнь или конституциональный сифилис гораздо чаще были причиной хронических воспалений печени, чем вино. Простуда, сырые помещения, которым придавали такое значение в развитии хронической брайтовой почки, по моим наблюдениям, имели обыкновенно значение моментов, нарушавших уравновешивание болезни; бывшая же инфекционная болезнь или сифилис, вызывающий в почечной ткани аналогичные изменения, составляли обычные этиологические моменты этих страданий. Этиология хронических гиперплазических опухолей селезенки была проще и потому реже маскировалась и принималась за простуду или другие болезненные формы, которые, так сказать, служили только ширмами, прикрывавшими темное происхождение хронических воспалений печени и почек.

Большая часть врачей связывает хронические опухоли селезенки с инфекционными процессами, но при этом болотная лихорадка не вполне справедливо сохранила за собой наибольшее право сравнительно с другими инфекциями. Мы могли не раз убедиться, насколько упорны бывают опухания селезенки и после других заразных болезней, например после возвратной горячки, после смешанных тифов или неопределенных инфекционных заболеваний; с другой стороны, сифилитический яд тоже может вызывать опухание селезенки. Без всякого сомнения, некоторые случаи хронической гиперплазии этого органа, обусловливая увеличение числа белых кровяных шариков в крови, бывают причиной развития некоторых форм белокровия; и нужно думать, что не только сифилис и перемежная болотная лихорадка бывают этиологическим моментом белокровия (Мозлер), но, вероятно, и другие инфекционные острые болезни, например холера, тифы, возвратная горячка. Во время эпидемии какой-то горячечной формы в деревне у одного из моих больных при лихорадочных движениях в начале болезни развилось в сильнейшей степени селезеночно-лимфатическое белокровие, от которого он и погиб через два года от начала болезни. В анамнезе лейкемиков встречается очень часто указание на бывшую заразную болезнь, после которой здоровье больного уже не восстановлялось вполне. Патолого-анатомические изменения селезенки, печени, почек, лимфатических желез и желудочно-кишечного канала бывают при лейкемии до такой степени сходны с острыми инфекционными формами, что на эту болезнь можно смотреть как на хроническую инфекционную, в основе которой лежит одна из зараз, проявивших свое действие не в обычной острой форме кратковременного течения, а в затянувшейся на целые годы. Особенно близка аналогия с лейкемией в наших затянувшихся на несколько месяцев гастроэнтеритах, возвратных горячках и так называемых неопределенных инфекционных формах. Читая у Мозлера описание начинающихся лейкемий, трудно подметить дифференциальный диагностический признак этих заболеваний, тем более что нередко в затянувшихся инфекционных формах можно было наблюдать и увеличение количества белых кровяных шариков в крови. На основании клинических, этиологических и анатомических данных на лейкемию позволительно глядеть как на хроническую инфекционную форму с преобладающим заболеванием селезенки или лимфатических желез. Некоторые случаи страдания сердца с явлениями его слабости и изменениями в обоих размерах при целости клапанов, отверстий и периферических артерий, известные под именем ожирения сердца, также составляют очевидный остаток бывших острых инфекционных болезней. Острое ожирение мышечных волокон сердца в течение различных острых инфекционных процессов, ведущее к последовательному исчезновению мускулатуры и увеличенному развитию соединительной ткани, при выздоровлении больных от острого заболевания может в большинстве случаев уравновешиваться усиленной работой оставшихся мышечных волокон; но, очевидно, равновесие это иногда нарушается или вследствие увеличившихся препятствий для кровообращения, или вследствие утомления сердечной мышцы под влиянием усиленной работы, плохого питания тела и пр.: при этом сердечная сила уменьшается и наступает период расстройства компенсации кровообращения. Нередко на одном и том же больном приходится встретить сложную картину различных проявлений хронических страданий в различных паренхиматозных органах вследствие бывшего острого инфекционного процесса; так, например, одновременно встречаются и припухлость селезенки, и явления хронического разлитого воспаления печени и почек, и расстройства компенсации в увеличенном в обоих размерах сердце при здоровости клапанов, отверстий и периферических артерий. Расстройство компенсации деятельности сердца, вызванное в таком случае каким-нибудь острым бронхитом, до такой степени затемняет всю клиническую картину, что представляются весьма большие затруднения при анализе и определении связи между различными клиническими симптомами. Иногда в таких случаях при жизни больного остается неразрешенным вопрос о том, что было первоначальной причиной общей водянки; хроническое ли воспаление почки, вызвавшее общую водянку, которая только отчасти развилась под влиянием механических причин со стороны ослабленного сердца, утомившегося вследствие бронхита, или же, наоборот, водянка произошла от первичного страдания сердечной мускулатуры, и изменения в почечной ткани составляют лишь последовательные явления, вызванные венозным стазом. В подобных случаях вскрытие всего чаще показывает, что водянка была происхождения смешанного и зависела частью от хронического воспаления почек, частью же от одновременно существовавшей атрофии сердечной мышцы. Обыкновенно, впрочем, диагностические затруднения в подобных случаях разрешались анамнезом больного или дальнейшим его наблюдением, когда утомление сердца исчезало и когда таким образом удалялся или значительно уменьшался один из моментов водянки: моча при этом представляла изменения, более характерные для хронического нефрита, или же, наоборот, при восстановлении сердечной силы и при уменьшении явлений венозного стаза моча теряла эти явления и вся форма водянки удобнее объяснялась временным утомлением атрофированной мышцы сердца.

Различные инфекционные болезни, вызывая в паренхиматозных органах острые воспалительные процессы, представляют при этом в клиническом течении известного рода количественные особенности: так, поражение почек, резкое и почти обычное в скарлатине, бывает слабее и менее резко при брюшном тифе, гораздо постояннее при холере, часто при гастроэнтерите, нередко при болотной лихорадке, гораздо реже в легких случаях возвратной горячки и почти обычно в тяжелых ее случаях. Печень обычно и резко поражается при возвратном тифе; гораздо слабее ее изменения при чистых случаях сыпного и брюшного тифов, не осложненных возвратной горячкой; также незначительно поражение печени при скарлатине и пр. Сердце резко изменяется при возвратной горячке, при дифтерите, при тяжелых случаях сыпного и брюшного тифов и уже гораздо меньше при болотной лихорадке. Участие печени, почек и мышц сердца в различных инфекционных болезнях несомненно, и каждая из этих болезней в своих типических проявлениях представляет, как сказано, известную степень количественной характерности в острых изменениях названных паренхиматозных органов; но нет никакого сомнения, что при уменьшении клинической типичности заразной болезни, при исчезновении резких особенностей ее клинического проявления в течении той или другой эпидемии уменьшается и даже уничтожается характерная особенность поражения и паренхиматозных органов. С исчезновением типичной возвратной лихорадки стали исчезать и гнездовые изменения в селезенке; значительное увеличение этого органа, его болезненность уменьшились. Подобные же количественные изменения представлялись и в печени, почках и сердце. Насколько характерны заразные болезни в своих типических случаях относительно клинического течения и анатомо-патологических изменений, настолько же они могут терять своеобразность проявлений в легких своих формах. Тем не менее эти необособившиеся инфекционные заболевания заслуживают полного внимания практических врачей, потому что значительная часть острых заболеваний в той или другой местности выражается именно подобными заболеваниями, или являющимися самостоятельно, или же осложняющими какие-нибудь другие местные процессы. Этиологические моменты известной местности будут давать то или другое значение острому поражению паренхиматозных органов.