Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

На шестой и седьмой день болезни снова показалась кровь в испражнениях, и в довольно значительном количестве; кровь представлялась свертками. При появлении этого последнего кровотечения больной чувствовал себя довольно порядочно, ни на что не жаловался, кроме слабости; аппетит был незначителен. Температура тела, поднявшись до 37,2°Ц к шестому дню болезни при повторном кроветечении упала до 37°; пульс, дошедший до 84 ударов в минуту, стал 88; дыхание с 16 поднялось на 22 в минуту.

На восьмой день болезни испражнения были кашицеподобной густоты и окрашены желчным пигментом без малейшей примеси крови; в тот же день температура тела поднялась до 37,5°, пульс 100; дыханий 24 в минуту.

На девятый день испражнений совсем не было, хотя и были позывы; живот вздут; в нижней части его появилась флюктуация; появились тупые боли в пояснице; температура поднялась до 38°, пульс 100; дыханий 22 в минуту.

В следующие затем семь дней больного слабило только при употреблении касторового масла или клистира; испражнения постоянно сохраняли нормальную окраску; температура колебалась между 36,6° и 37,4°; пульс и дыхание оставались приблизительно в тех же величинах. Боли в пояснице все время беспокоили больного; вздутие живота увеличивалось, и на одиннадцатый день тупой тон при перкуссии живота занимал уровень выше пупка; флюктуация жидкости в животе продолжалась с большею ясностью. Количество мочи постепенно уменьшалось, и она окрашена была темнее прежнего. В течение этого же времени показался отек нижних конечностей, увеличивавшийся с каждым днем. Вес тела больного в продолжении этих восьми дней увеличился на 6500 г. Самое быстрое увеличение в весе произошло между девятым и тринадцатым днями болезни, когда он с 59 850 г поднялся до 63 800, следовательно, на 4150 г. На девятнадцатый день болезни тупой тон занимал уже весь живот, за исключением небольшого пространства subscrobiculo cordis; флюктуация ясна была на всем пространстве живота; толчок сердца смещен и находился между IV и V ребрами; тупой тон печени начинался с V ребра, нижняя граница ее неопределима. В этот промежуток времени отек ног постоянно увеличивался, появился отек мошонки, крепитация в нижних задних долях обоих легких. Вес тела достиг до 68 200 г, следовательно, увеличился на 8400 г. Количество мочи постоянно было уменьшено, обыкновенно около 480 см 3, уд. в. 1,036, давали в сутки мочевины 22,08 г, хлоридов 4800 г; при этом обыкновенно содержала значительные осадки мочекислых солей. Температура тела 36,9°, пульс 86, дыханий 22 в минуту. В течении всего этого времени больной жаловался только на боли в пояснице и кашель, мешавший иногда ему спать, и на тяжесть в животе, особенно в те дни, когда его не слабило, что обыкновенно совершалось с помощью касторового масла (иногда с каплею 01. croton tiglii) или клистира. Теплые ванны, употребляемые через день, а иногда и каждый день, доставляли большое облегчение больному.

Из внутренних средств больной употреблял железные препараты. Состояние его постепенно ухудшалось до 33-го дня его болезни; брюшная полость все более и более наполнялась жидкостью; печень приподнята была до IV ребра, сердце – до II; отек ног и мошонки увеличился еще более; вес тела на 33-й день болезни прибавился на 13 650 г. На 34-й день, без всякой перемены в терапии, больного прослабило после обычного приема 01. ricini обильнее обыкновенного; в одни сутки вес тела понизился на 1595 г, количество мочи увеличилось, самочувствие улучшилось.

С этого дня пошло улучшение: ежедневные обильные испражнения, очень водянистые, иногда без помощи слабительного; с каждым днем количество мочи увеличивалось, удельный вес ее уменьшался; вес тела падал ежедневно; объем живота, отек конечностей, мошонки постоянно уменьшались, и на 56-й день болезни вес тела был уже на 200 г ниже первоначального веса; отека мошонки не было, отек конечностей едва заметен; в брюшной полости находилось незначительное количество жидкости; крепитация в нижних задних долях обоих легких исчезла; мочи выделялось 1,460 см 3в сутки, удельный вес 1,022, утренняя температура 36,6°, вечерняя 37,1°; пульс 74, дыханий 22; тупость печени начиналась ниже V ребра и печень поднята была до нижнего края III ребра, сердце до верхнего второго. Дыхание при поднятии диафрагмы на этот раз постоянно учащалось и стояло теперь между 28–30 в минуту. Количество мочи пало до 400 см 3. Самочувствие больного с каждым днем ухудшалось; он задыхался, не мог ложиться, на раздутых отеком ногах появилась рожистая краснота. Терапия, состоявшая, как и прежде, по преимуществу из слабительных, не оказывала ни малейшего облегчения; больной умолял выпустить жидкость из живота, что и было сделано на 124-й день его болезни. Вслед за уколом потекла жидкость совершенно прозрачная, слегка желтоватого цвета: 11 000 см 3ее вышло с довольно значительной быстротой; но, несмотря на то что живот еще до пупочной линии был наполнен жидкостью, истечение ее прекратилось, вероятно, по причине потери эластичности тканей от долгого их растяжения. В вечер того дня, когда была сделана punctio, температура поднялась с 37,2° на 38,5°. Ночью озноб, жар, бред; число пульсов, бывшее 105 до операции, упало после нее до 95, пульс слабый и малый; дыхание с 30 после операции стало 28. Затем пульс начал учащаться, дыхание также, температура к вечеру возвышалась за 36,5°, больной постепенно хладел, по ночам бредил, ничего не ел и на шестой день после операции скончался.

Выпущенная жидкость была совершенно прозрачна, желтоватого цвета, резко щелочной реакции. Через 24 часа в ней образовался фибринозный сверток. В отдельной порции этой жидкости с небольшим количеством свежей бычачьей крови сверток фибрина представлялся гораздо плотнее. Отфильтрованная от свертка жидкость и оставленная на воздухе не давала более свертков и через несколько дней состояла исключительно из раствора белка с солями; сахара, желчного и кровяного пигмента не было и следа. По определению г. ординатора Д. Кошлакова и студента (куратора больного) Исполатова, количественный анализ жидкости показал следующее:

На 100 см3жидкости:

белковины 1,056

солей 0,740

экстрактивные вещества + потери 0,302

твердый остаток 2,092

воды 97,902

Огнеупорный остаток исключительно состоял из растворимых в воде соединений.

На 100 частей всех солей приходилось:

NaO 31,55

КО 14,06

Сl 47,53

SO3, CO2 и СаО 6,86

Фосфорной кислоты не было и следа

Прежде чем приступлю к описанию секции, считаю необходимым изложить наши предположения о состоянии больного при клиническом его наблюдении.

Предположивши, как самое вероятное, за причину кровотечения в желудке особую рыхлость стенок сосудов, мы объясняли последовавшие затем кровавые испражнения без кровавой рвоты тем же свойством сосудов и стенок кишечного канала. На девятый день после первого кровотечения появились первые признаки брюшной водянки, которая, как мы имели случай видеть, развилась чрезвычайно быстро, так что в три дня уже достигла значительных размеров. Это быстрое накопление жидкости в полости брюшины, без предварительного страдания последней, не могло появиться иначе как вследствие какого-нибудь быстро развивающегося препятствия движению крови по воротной системе. В самой печени препятствия этого без страдания ее тканей – не выражавшегося ни в изменении объема, ни в изменении ее отделений – предположить было нельзя. Допустить это препятствие кровообращению в какой-нибудь опухоли, давящей на вену извне, то же было нельзя, ибо, во-первых, препятствие это образовалось слишком быстро, а во-вторых, при этом не было никакого явления сдавления желчных протоков. Должно было искать этого препятствия в самой воротной вене, и по предшествовавшему состоянию больного ничего другого нельзя было предположить, кроме закупорки ствола воротной вены свертком крови. Условия для образования этого свертка были даны. Больной быстро потерял значительное количество крови из системы воротной вены; потеря ее была столь значительна, что больной несколько часов был без сознания с ничтожной деятельностью сердца; кровообращение совершалось медленнее обыкновенного, и в воротной системе, из которой непосредственно вышло много крови, кровообращение должно было совершаться еще с большей трудностью, и это замедление кровообращения было одним из первых условий для образования свертка в самой воротной вене, который, в свою очередь, настолько увеличил препятствие движению крови, что при восстановившейся деятельности сердца произошла транссудация жидкой части крови из разветвлений воротной вены в брюшную полость. Разжиженность крови, развившаяся вследствие повторительных и обильных кровотечений, содействовала со своей стороны быстроте этой транссудации.