Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Отличие диастолического шума аорты от диастолического шума легочной артерии. Так как мы сказали, что диастолический тон обусловливается захлопыванием полулунных заслоночек аорты и легочной артерии, то замена диастолического тона шумом может указывать на недостаточность заслоночек или аорты, или легочной артерии. Выслушивая под III левым ребром, около его спайки с грудиной, мы слышали у нашего больного диастолический шум, но не слыхали здесь тонов. Известно, что это место соответствует легочной артерии и аорте, помещающимся друг над другом, и здесь слышатся, собственно говоря, тоны, рождающиеся в этих двух сосудах. Если теперь в одном из них тон заменится шумом, то часто этот последний бывает настолько силен, что совершенно заглушает соответственный тон соседнего сосуда, и для того, чтобы убедиться, в каком из этих двух сосудов произошел шум, необходимо удостовериться, по направлению какого из означенных двух сосудов распространяется этот шум. По анатомическому положению этих частей мы в состоянии проследить стетоскопом только аорту, и если убедимся, что шумы эти слышны под спайкой II правого ребра с грудиной, в месте, соответствующем наиближайшему положению аорты к грудной стенке, то отнесем образование шума к аорте. Однако ж нельзя довольствоваться только этим для дифференциального распознавания поражения аорты и легочной артерии, но должно брать в соображение еще и другие признаки; так, например, при недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии правый желудочек должен подвергаться тем же самым последовательным изменениям, каким подвергается и левый желудочек при недостаточности полулунных клапанов аорты: полость его должна расшириться, стенки гипертрофироваться. У нашего больного существует такое изменение правого желудочка, но при самостоятельном систолическом шуме у верхушки сердца, который может обусловливаться недостаточностью двустворчатого клапана, изменение правого желудочка не может служить для отличительного распознавания недостаточности полулунных заслоночек аорты от недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии. Гипертрофия с расширением полости левого желудочка одна сама по себе служит значительным подтверждением недостаточности полулунных клапанов аорты, но в данном случае, где стенки артериальных сосудов недостаточно эластичны, местами даже склерозированы, изменение объема левого желудочка, которое могло бы быть последствием этого изменения периферических артерий, теряет свою доказательную силу для дифференциального распознавания недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Но нам остается еще в высшей степени важный признак, который окончательно может подтвердить недостаточность полулунных заслоночек аорты, это исследование периферических артериальных стволов.

Известно, что II тон, происходящий от захлопывания заслоночек аорты, слышится в близлежащих к сердцу артериальных стволах; в случае недостаточного смыкания заслоночек аорты, когда тон заменяется шумом, II тон в больших артериях также исчезает и заменяется шумом такого же свойства, распространяющимся от клапанов аорты. У нашего больного в сонных артериях вместо II тона слышен продолжительный шум, что с положительностью говорит в пользу недостаточности полулунных заслоночек аорты. Диастолический шум, развивающийся при недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии, может быть так силен, что заглушает II тон в аорте, но никогда он не в состоянии заглушить II тона в сонных артериях. Отсутствие у нашего больного II тона в сонных артериях, замена его шумом положительно говорят в пользу недостаточности полулунных заслоночек аорты. Это не исключает, однако, возможности одновременного существования недостаточности клапанов легочной артерии при найденной гипертрофии правого желудочка с расширением его полости; тем более что у нашего больного II шум в месте выхождения больших сосудов сердца так силен, что совершенно заглушает II тон в месте выслушивания легочной артерии. Но чрезвычайная редкость поражения заслоночек легочной артерии у взрослых, наиболее резкий диастолический шум в месте, соответствующем аорте, отсутствие II аортального тона и замена его шумом, вполне объяснимое изменение объема правого желудочка недостаточностью двустворчатого клапана дают нам полное право отвергнуть существование у больного недостаточности клапанов легочной артерии и принять только недостаточность полулунных клапанов аорты.

После того как мы доказали, таким образом, существование у нашего больного недостаточности двустворчатого клапана и полулунных заслоночек аорты, нам становятся понятными увеличение полостей и гипертрофия стенок обоих желудочков, а равно и механизм образования систолического шума у верхушки сердца, диастолического – в месте выслушивания аорты и отсутствие II тона в сонных артериях.

Систолический шум в аорте и в сонных артериях.Нам остается еще объяснить систолический шум, слышимый в аорте и в сонных артериях. Прежде всего, может явиться предположение, что шум этот образуется вследствие недостаточности двустворчатой заслоночки и распространяется к самой аорте; но против этого предположения говорит то, что шум, слышимый у верхушки сердца, слабеет несколько кверху и снова становится резким в месте выслушивания аорты, где шум по своему свойству настолько отличается от шума, слышимого у верхушки сердца, что было бы натяжкой принять его за шум, распространяющийся от верхушки сердца; поэтому с большой вероятностью можно предположить, что он развивается в аорте. Известно, что при нормальных условиях волна крови, выбрасываемая левым желудочком, быстро растягивая лежащие близко к сердцу большие артериальные стволы, обусловливает в больших артериях происхождение тона, являющегося при систоле левого желудочка. При сужении отверстия аорты этот тон заменяется весьма продолжительным и особенно резким шумом. Так как у нашего больного мы не замечаем в систолическом шуме аорты ни особенной резкости, ни особенной продолжительности, то с большой вероятностью можем исключить сужение отверстия аорты (stenosis aortae), хотя расширение левого желудочка с гипертрофией его стенок могло бы соответствовать такого рода препятствию, как сужение просвета аорты. Если, кроме того, мы разберем механические условия недостаточности полулунных клапанов аорты, то убедимся, что при значительной недостаточности этих последних, выражающейся продолжительным диастолическим шумом, производимым возвращающейся из аорты кровью, нельзя допустить такой степени сужения, которая бы значительно препятствовала выхождению крови из левого желудочка. Если сужение значительно, то из левого желудочка выходит так мало крови, что обратного поступления ее в левый желудочек (вследствие недостаточности полулунных заслоночек) было бы недостаточно для образования шума. Вообще, можно сказать, что значительное сужение, которое обусловливало бы клинические явления, исключает недостаточность полулунных клапанов в клиническом смысле, и наоборот. Если недостаточность клапанов сопровождается сужением, то это последнее выражается только анатомическими изменениями и не передается в клинической картине болезни.