Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Из всего этого ясно, что в данном случае, где мы наблюдаем резкие явления недостаточности полулунных клапанов, мы не можем допустить объяснения систолического шума в аорте сужением ее отверстия. Очень часто при недостаточности полулунных клапанов I тон аорты заменяется шумом при полном отсутствии сужения. Этот шум может обусловливаться шероховатостью клапанов аорты, развивающейся вследствие того же анатомического процесса, от которого произошла недостаточность; шероховатостью самых стенок аорты вследствие склеротического процесса. I тон может слабеть, исчезать и, наконец, заменяться шумом вследствие уменьшения эластичности стенок аорты, без склероза, под влиянием увеличенного растяжения аорты гипертрофированным левым желудочком с расширением его полости. Кроме того, бывают случаи, где исчезание I тона аорты и замена его шумом не объясняются никаким анатомическим изменением. Эти шумы известны под именем кровных шумов (Blut-geraussche); заметим, что это название составилось под влиянием гуморальной школы, которая, находя часто эти шумы у бледных субъектов, несправедливо приписывала их малокровию, так как эти шумы могут быть, хотя и реже, также и у полнокровных. В последнее время с большим развитием солидарной патологии стали объяснять эти шумы молекулярными изменениями стенок сосуда и последующим изменением их тонуса. У нашего больного могут быть все эти четыре причины I шума в аорте. Ощущая склеротические утолщения в периферических артериях, мы можем допустить атероматозные шероховатости стенок аорты и несмыкающихся клапанов; вместе с этим – уменьшенную эластичность стенок под влиянием того же склероза и гипертрофии с расширением левого желудочка и, кроме всего этого, изменение тонуса в стенках сосудов под влиянием ослабленного питания больного. I шум в аорте с течением болезни может появляться и исчезать, становиться то более, то менее коротким. Это непостоянство, замечаемое при различных видах анатомических изменений артериальной стенки, обусловивших шум, показывает, что анатомические причины не составляют единственных условий для образования шума, который может являться и исчезать при различной быстроте и силе сокращения левого желудочка, при большем или меньшем количестве крови, им выбрасываемой. Очень часто при ослаблении деятельности левого желудочка в течение недостаточности полулунных заслоночек шум в аорте заменяется тоном, который исчезает при возвращении прежней силы левого желудочка. Это непостоянство шума бывает, конечно, только в тех случаях, где анатомические причины, например шероховатости, не представляют высшей степени развития.

Кроме вышеупомянутых возможных условий образования систолического шума у нашего больного могли бы быть и другие условия к тому, например местное аневризматическое расширение аорты или сдавление этой последней какой-либо опухолью, лежащей вне сосуда. Но в нашем случае мы не вправе предполагать аневризмы, или опухоли, давящей на сосуды, так как, кроме одного только I шума в аорте, объяснимого другими условиями, мы не имеем никаких других признаков, указывающих на присутствие этих двух патологических состояний. Однако, с другой стороны, допустив артериосклеротический процесс, мы не имеем права и совершенно отрицать первое патологическое состояние (т. е. аневризму); мы знаем, что артериосклероз предрасполагает артериальные стенки к местным аневризматическим расширениям, которые иногда протекают без ясных объективных признаков; отсюда ясно, что у нашего больного нельзя с положительностью исключить аневризматическое расширение.

Исследование сонных артерий. Исследуя сонные артерии нашего больного, мы замечаем, что они представляют видимую резкую пульсацию, и, кроме того, во время систолы желудочков мы не замечаем того быстрого равномерного расширения сонных артерий, какое наблюдается при нормальном их состоянии: здесь они расширяются толчкообразно, неравномерно и не быстро, а как бы в несколько приемов; при этом приложенный палец получает особого рода ощущение, напоминающее прикосновение к жужжащему телу. При выслушивании сонных артерий мы находим, что I систолический тон утратил свое нормальное свойство, не представляется ясным и коротким, а заменен несколькими малыми тонами, сопровождающимися шумом, что совершенно соответствует тем толчкообразным расширениям сонной артерии, которые ощущались пальцем. Сонные артерии на ощупь были значительно толще нормального. Если теперь мы вспомним состояние кровообращения при расширении и гипертрофии левого желудочка, вытесняющего с каждой систолой большее количество крови против нормального, то нам будет понятно это увеличенное растяжение больших артериальных стволов; мелкие же сосуды, растягиваясь в ширину, растягиваются вместе с тем и в длину настолько, что прямолинейное их направление изменяется в извилистое, что мы и наблюдаем у нашего больного на височной артерии. В данном случае склеротический процесс в артериях, обусловливая ослабление нормальной эластичности ткани артерий, еще более содействует их уступчивости и последовательному расширению под влиянием увеличенного напора крови со стороны левого желудочка; потому очень часто при гипертрофии с расширением левого желудочка в сонных артериях во время растяжения их волной крови вместе с тоном замечается шум. Но здесь этот шум прерывается несколькими слабыми тонами, соответствующими толчкообразным расширениям стенок сонной артерии. Замечательно, что у этого же больного при послаблении припадков болезни с усилением деятельности левого желудочка толчкообразное расширение сонных артерий исчезает и заменяется более равномерным шумом, без ощущения жужжания под пальцем. Это толчкообразное расширение сонных артерий с большой вероятностью объясняется ослаблением деятельности расширенного левого желудочка, силы которого недостаточно для быстрого одиночного расширения мало эластической расширенной сонной артерии, чем обусловливается толчкообразное расширение стенок артерии, соответствующее одиночному сокращению левого желудочка. Такого рода явления в сонной артерии в момент ее расширения обусловливаются собственно состоянием расширения левого желудочка с гипертрофией его стенок, а не недостаточностью полулунных клапанов.

Исследование пульса. Ощупывая лучевую артерию, мы нашли у нашего больного подскакивающий пульс. Такого рода пульс появляется при уменьшении препятствия к опорожнению артерий или впереди (в волосных сосудах), или сзади (в заслоночной части аорты; так, например, при их недостаточности). Обычное препятствие к опорожнению системы аорты, встречающееся в волосных сосудах, может значительно уменьшаться вследствие их расширения, как это бывает в некоторых лихорадочных болезнях, так что подскакивание пульса не зависит от одной только недостаточности полулунных клапанов аорты, как некоторые прежде предполагали, но встречается, как сказано выше, и при других условиях и может не быть при недостаточности заслоночек аорты, в течение которой оно то появляется, то исчезает, смотря по тому или другому состоянию сердца. Можно сказать, что при ослаблении деятельности левого желудочка, развивающейся в известном периоде недостаточности полулунных клапанов, при неполном опорожнении сердца во время систолы желудочков подскакивание пульса обыкновенно исчезает или становится весьма слабым. У нашего больного подскакивание пульса почти исчезает в дни ухудшения болезни и становится более резким в дни улучшения. Когда подскакивание пульса выражено резко, то при выслушивании посредством стетоскопа малых артерий обыкновенно замечается тон при систоле желудочков. В нормальном состоянии сосудистой системы тон при систоле слышится, как известно, только в больших артериальных стволах, лежащих близ сердца. Очень вероятно, что этот тон развивается вследствие более или менее быстрого напряжения стенок больших сосудов кровью, выбрасываемой левым желудочком. Растяжение стенок малых артерий при нормальном их состоянии во время прохождения по ним волны крови не так быстро и не так значительно, чтобы оно могло произвести тон. Если же это расширение становится более значительным вследствие того, что из увеличенной полости левого гипертрофированного желудочка выбрасывается при каждой систоле большее количество крови, то это составляет одно из условий для образования в малых артериях тона, который я наблюдал при многих формах гипертрофии левого желудочка, сопровождавшихся расширением его полости. Если к этому последнему состоянию присоединится еще одно из условий, уменьшающих препятствия к опорожнению системы аорты впереди (при расширении волосных сосудов) или сзади (при недостаточности полулунных клапанов аорты), то спадение стенок малых артерий по миновании каждой волны крови будет значительнее, и следующая пульсовая волна будет быстро приводить артериальные стенки из состояния меньшего растяжения в большее, чем и обусловливается образование тона в малых артериях. Из этого видно, что тон в малых артериях, завися от таких различных условий, может то появляться, то исчезать в течение болезни. У нашего больного подскакивание пульса еще сохранилось, но тона в малых артериях не слышно. Прежде чем объяснять причину исчезания тона и нерезкого подскакивания пульса, мы должны обратить внимание на величину волны и на степень силы давления, производимого этой волной на стенки артерий. При ощупывании пульса мы замечаем, что каждый раз пульсовая волна представляет очень незначительный размер и вместе с тем совершенно исчезает при не очень значительном давлении пальцами на лучевую артерию; это заметно на обеих лучевых артериях и на обеих плечевых, и мы имеем право допустить, что левый желудок выбрасывает с каждой систолой не очень большое количество крови и с незначительной силой. Понятно, что такая незначительная и слабая волна крови не в состоянии произвести достаточно быстрого и сильного расширения артерии, для того чтобы мог произойти тон. При недостаточности полулунных клапанов аорты, вполне уравновешенной увеличением силы левого желудочка, тоны в малых артериях и подскакивание пульса всегда выражены резко; бывают, впрочем, хотя и редко, случаи расстройства компенсации этой формы с сохранением этих явлений в периферических артериях.