Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Ежедневное количественное определение главнейших составных частей мочи дает нам очень важное указание относительно некоторых процессов окисления в теле, а также относительно функции почек, которая под влиянием венного застоя в ней мало-помалу падает, и в организме задерживаются продукты недостаточного окисления, что значительно способствует ухудшению состояния больного.

Словом, органы кровообращения и стоящие с ними в наибольшей связи отправления других органов, как то: дыхание, мочеотделение, пищеварение, должны составлять главнейшие предметы нашего наблюдения.

Относительно дальнейшего течения болезни исследованного нами больного мы можем прибавить весьма немногое к тому, что уже было сказано при анализе его припадков. В течение первой недели больной под влиянием назначенного лечения с каждым днем чувствовал себя лучше: размеры сердца заметно уменьшились, по преимуществу в поперечном диаметре; толчок сердца стал сильнее, сокращения менее частыми, систолический шум у верхушки сердца менее продолжительным и заменялся по временам даже тоном; возбудимость сердца к движению стала значительно меньше, отдельные пульсовые волны стали больше, реже, и пульс сдавливался пальцами с большим усилием, подскакивание пульса сделалось более заметным, число дыханий уменьшилось, отдельные дыхательные движения стали глубже, количество жидкости в животе, а равно размер и чувствительность печени уменьшились, количество мочи увеличилось вдвое, ощущения одышки, сердцебиения и боли в стороне грудины значительно уменьшились.

Вслед за таким улучшением при употреблении микстуры из наперсточной травы были назначены пилюли из ляписа с целью поддержать действие микстуры, а также с целью улучшить питание больного, а самая микстура отменена. Но при употреблении этих пилюль стали резко развиваться все явления ослабления сердечной деятельности, так что снова приступлено было к употреблению микстуры из наперсточной травы; но при этом вторичном назначении резкого улучшения у больного мы уже не заметили. С небольшими колебаниями состояние больного все более и более ухудшалось, и к концу второй недели от начала нашего лечения появился отек в ногах, увеличилось накопление жидкости в брюшной полости, количество мочи значительно уменьшилось и сильно участились дыхательные движения. Это учащение дыхательных движений составляло припадок, превосходивший по своей интенсивности все остальные, и объяснялось постоянно увеличивавшимся накоплением жидкости в полости правой плевры. Это накопление происходило без ощущения плевритической боли и без появления лихорадочных движений. Больной в течение всего наблюдения почти не представлял ненормальных колебаний температуры. При значительно учащенном дыхании (до 40 в минуту) число сердечных сокращений, вероятно, под влиянием наперсточной травы было весьма умеренно и не всегда доходило до 70 в минуту, причем сила отдельных сокращений сердца сохранялась довольно долго, пока явления одышки при появившихся признаках отека левого легкого не достигли громадных размеров; тут, за три дня до смерти, пульс постепенно стал слабеть и пульсовая волна исчезала при очень слабом давлении пальцем, число дыханий несколько уменьшилось, с 40 упало на 36; больной сделался в высшей степени сонлив, жаловался мало и, наконец, при постоянном ослабевании пульса и увеличении сонливости умер через месяц по поступлении к нам в клинику. Количество мочи недели за две до смерти при появлении отека ног, при увеличении экссудата в правой полости плевры все более и более уменьшалось, так что за два дня до смерти дошло до 200 см 3в сутки. Количество ежедневно выделявшейся мочевины было чрезвычайно мало, и в последние две недели суточное ее количество равнялось 10 граммам, а иногда и 6. Больной до своей сонливости довольно упорно жаловался на боль в стороне печени, которая в течение последних двух недель стала заметно уменьшаться. В последнюю неделю больной не принимал никакой пищи, испражнялся редко, и по временам в испражнениях показывалось небольшое количество крови.

Вскрытие.Вскрытие произведено было проф. Иллинским через 24 часа по смерти, и по вскрытии найдены следующие явления:

Легкая желтизна покровов; едва заметный отек нижних конечностей.

Черепная полость.Напряженность твердой мозговой оболочки с желтоватым ее отливом. Много крови в продольной пазухе. Внутренняя поверхность durae m. гладка, блестяща. Arachnoidea местами мутна и значительно утолщена на месте пахионовых грануляций. Pia слегка пропитана серозной жидкостью и отделяется без труда. Мозговая ткань тестообразна, с едва заметным желтоватым отливом; на покрышке желудочков много кровяных точек; в полости их немного желтоватой сыворотки, на стенках задних рожков обильное разветвление (ramificatio) венозных сосудов. Артерии на основании мозга не изменены. Сильно выраженные striae acusticae. Мозжечок без изменений.

Брюшная полость. В брюшной полости обильное накопление желтоватой сыворотки. Кишки неравномерно сокращены. Верхняя поверхность печени свободна от сращений, но много старых сращений находится между желчным пузырем и flexura coli dextra. Сальник атрофирован, и только местами уцелели остатки жира. Серозная поверхность тонких кишок представляет обильную венозную рамификацию; при разрезе брыжеек вытекает много темной крови. В подвздошной кишке, приблизительно фута на два от слепой кишки, находится колбовидный, довольно длинный дивертикул. Нижняя поверхность печени представляет рассеянные приращения. Желчный пузырь и ductus choledochus растянуты. Содержимое 12-дюймовой кишки обильно смешано с желчью, которая легко выжимается per ostium duodenale. Высокая степень переполнения брюшной венной системы. Печень незначительно уменьшена, заметно зерниста, довольно плотна, с легким треском в разрезе. На поверхности разреза вытекает огромное количество крови. Эта поверхность зерниста, мускатна.

Селезенка не увеличена, плотна в разрезе, имеет значительный блеск, но не суха.

Обе почки увеличены, на ощупь плотны, капсула снимается легко; поверхность их бледно-коричневая: инъекция коркового вещества.

Слизистая оболочка толстой кишки имеет почти равномерную венную инъекцию; слизистая оболочка тонкой кишки бледна. Желудок растянут большим количеством содержимого, mucosa разбухла, с легкими экстравазатами.

Грудная полость. В правой полости плевры – остатки воспаления плевры с обильным накоплением серозной жидкости. Левое легкое плотно приращено к грудной стенке сзади. В полости околосердечной сумки – небольшое количество серозной жидкости. Сердце чрезвычайно велико, кругло, сильно растянуто кровью, с подсерозными экстравазатами при верхушке.