Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Выполняя вышеисчисленными средствами показания, состоящие в уменьшении увеличенной возбудимости сердца и увеличении его силы, мы должны позаботиться об уменьшении или удалении препятствий к деятельности сердца. Масса крови, как известно, составляет одно из главнейших препятствий для сердцевой мышцы. Уменьшение этой массы было бы одним из значительных вспомогательных средств для восстановления сердечной силы. Если мы вспомним, что масса крови распределена в сосудистой системе неравномерно и что содержание крови в венной системе сравнительно с артериальной в периоде расстройства компенсации гораздо больше нормального, то невольно может явиться мысль быстро изменить это неравномерное распределение крови посредством общего кровопускания.

Общие кровопускания. Действительно, к этому средству прибегали прежде нередко в периоде расстройства компенсации; в настоящее же время мы смотрим на него как на одно из вредных, а иногда даже опасных средств для уменьшения массы крови. Употреблять это средство приходится только в крайности, при условиях, угрожающих опасностью жизни, развивающихся вследствие чрезмерного переполнения венных сосудов в органах, важных для жизни, например, при венном застое в черепном мозгу, при значительном растяжении правого желудочка, которое угрожает ему параличом, при обширном отеке легких, образовавшемся под влиянием затрудненного опорожнения легочной артерии. Если исчисленные опасные явления быстро развиваются у субъекта молодого, с хорошим питанием, то можно в некоторых случаях дозволить общее кровопускание, в особенности если мы имеем право предположить, что сердце ослабело только временно, под влиянием какого-либо быстро развившегося препятствия к кровообращению, где, следовательно, ослабление сердца не есть прямое последствие мышечной атрофии. Не следует, однако, забывать, что убыль, происшедшая под влиянием кровопускания в массе крови, вознаграждается довольно скоро на счет увеличенного поступления в кровь жидких частей из тканей. При этом кровь становится значительно жиже и содержание в ней красных шариков долго не пополняется, так как последние образуются медленно и тем недостаточнее, чем старше субъект. При недостатке красных кровяных шариков условия питания организма становятся неудовлетворительными, атрофический процесс гипертрофированной мышцы значительно ускоряется, сила сердечная уменьшается, и при новом ничтожном препятствии к кровообращению компенсация нарушается в высшей степени легко; при этом повторении расстройства компенсации, когда кровь уже гидремична и сердцевая мышца еще более ослаблена, гидремичность крови увеличивается от последовательной задержки мочи, и наступают явления водянки, в высшей степени быстро ускоряющие печальный исход болезни.

На основании всего этого, прежде чем мы решимся сделать общее кровопускание, следует весьма обстоятельно взвесить все показания к употреблению этого средства. Можно сказать, что в громадном большинстве случаев можно обойтись без общего кровопускания; в случаях же назначения его оно наичаще приносит облегчение только на весьма короткое время, а иногда вслед за кровопусканием не только не наступает облегчение, но появляется смертельный обморок.

Местные кровоизвлечения. Переполнение венной системы в некоторых случаях можно уменьшить местным кровопусканием посредством пиявок, приставляя их наилучше к заднему проходу. Этот способ кровоизвлечения особенно показуется при значительном увеличении в объеме печени и у субъектов, привыкших к геморроидальному кровотечению, задержка которого сама по себе может быть даже причиной расстройства компенсации. Но и с этим способом уменьшения массы крови должно поступать с большой осторожностью, хотя пиявочное кровопускание не имеет того значительного влияния на развитие гидремичности, как общее кровопускание, если даже посредством этого последнего будет выпущено крови не больше, чем посредством пиявок, так как при общем кровопускании большое значение имеет быстрота потери крови. Мы замечали, что у наших больных после повторявшихся незначительных кровотечений и значительных только в своей сложности гидремичность крови и уменьшение в ней содержания красных шариков развивались не так легко, как вслед за одним большим и быстрым кровотечением (предположив, что в обоих случаях кровотечение происходило из венных сосудов). С некоторой вероятностью можно допустить, что быстрое кровотечение, значительно уменьшая давление крови на стенки сосудов, обусловливает быстрое поступление в сосудистую систему жидкостей из тканей, и это быстрое разжижение крови, очень вероятно, должно способствовать ускоренному и увеличенному разрушению красных кровяных шариков, которые легко разрушаются при увеличении в них эндосмотических токов. В этом последнем мы можем убедиться наглядно, подвергая кровь действию различной концентрации индифферентных растворов солей; мы увидим тогда, что порция крови, подвергавшаяся чаще влиянию изменения концентрации среды, будет содержать в себе меньшее количество кровяных шариков; с большой вероятностью можно предположить, что эти частые перемены эндосмотических токов содержимого шариков с окружающей средой играют в организме значительную роль при их разрушении.

Справедливо ли наше объяснение или нет, но во всяком случае остается несомненным только тот факт, что уменьшение содержания в крови красных шариков при медленных кровоизвлечениях, хотя бы даже более обильных, все-таки бывает менее значительно, чем при быстром кровоизвлечении.

На основании сказанного мы видим, что кровоизвлечения, как общее, так и местное, уменьшая массу крови с одновременной потерей и других составных ее частей, весьма важных для питания, составляют весьма невыгодные способы уменьшения препятствий к кровообращению; а поэтому, избегая их по возможности, мы стараемся выполнить это показание другими средствами, под влиянием которых выводится только жидкая часть крови.

Слабительные средства. С этой целью назначаются слабительные или мочегонные средства. Первые даются в особенности в тех случаях, где одновременно существуют показания со стороны запоров, раздутия желудочно-кишечного канала газами. Но без особенной нужды не следует прибегать к слабительным средствам, ибо мы знаем, как важно поддержать хорошее питание больного, у которого под влиянием расстроенного кровообращения развивается и без того наклонность к гидремичности. Неумеренное употребление слабительных, расстраивая процесс пищеварения, может только содействовать ухудшению болезненных припадков.