Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Из этого видно, что в пользу теории о действии наперсточной травы на сердцевую мышцу и на ее нервные узлы говорят гораздо более прямые опыты; да и клинические наблюдения над различной степенью восприимчивости к наперсточной траве при различных патологических состояниях сердцевой мышцы также гораздо более говорят в пользу прямого действия наперсточной травы на сердце, чем через посредство продолговатого мозга.

Нет никакого сомнения, что у животных млекопитающих блуждающий нерв, бецольдовский центр и, наконец, сосудодвигательный центр продолговатого мозга, изменяя иннервацию и подвижность сердца, должны иметь немаловажное влияние на проявление действия дигиталина.

А потому на основании клинических наблюдений, на основании опытов над животными, деланных с различной точки зрения по поводу действия дигиталина, мы можем сделать следующее общее заключение относительно этого средства: умеренные дозы его, действуя на мускулатуру и нервный аппарат самого сердца, производя учащение или замедление сердечных сокращений (смотря по дозе, по продолжительности употребления дигиталина и по индивидуальности субъекта), повышают среднее боковое давление в артериях, причем увеличивается сердечная сила, которая ослабевает и парализуется при отравляющих дозах.

С увеличением сердечной силы регуляторная способность блуждающего нерва при употреблении наперсточной травы, по-видимому, увеличивается, так что сердце, выигрывая при умеренных дозах в силе, вместе с этим больше подчиняется влиянию блуждающего нерва.

Изложив наше воззрение на действие наперсточной травы, мы не имели намерения построить новой теории, а желали только указать на недостаточность существующих теорий, не вмещающих в себя всей суммы фактов, наблюдаемых при употреблении этого средства. Условия движения сердца, большая или меньшая частота его ритма, большая или меньшая сила его отдельных сокращений до такой степени сложны, что определить ближайшую причину изменения сердечных сокращений при действии наперсточной травы, особенно в дозах, употребляемых нами у постели больного, задача почти невыполнимая. С одной стороны, возможность изменения тонуса артериальных сосудов под влиянием раздражения сосудодвигательного центра, с другой – большее или меньшее возбуждение центров Бецольда, Вебера, наконец, то или другое состояние нервного аппарата самого сердца или его мускулатуры, по всей вероятности, должны влиять на тот или другой эффект при употреблении препаратов наперсточной травы; а потому всего разумнее будет остаться при фактической стороне этого вопроса, не вдаваясь в теоретические объяснения.

Действие калийных солей и синильной кислоты. В последнее время вместе с наливкой наперсточной травы мы стали употреблять и калийные соли, обыкновенно в форме уксуснокислого кали, ибо заметили, что эффект действия наперсточной травы при калийной соли появляется быстрее и при сравнительно меньших дозах этого средства. Калийные соли чрезвычайно выгодны как средства вспомогательные, ибо показания к употреблению наперсточной травы очень продолжительны и больной может привыкнуть к этому последнему средству, или же может представиться другое неудобство, заставляющее нас прекратить употребление наперсточной травы, мы хотим сказать о кумулятивном действии ее у некоторых субъектов.

Трудно сказать, каким образом действует на сердце Kali aceticum при употреблении его в небольших дозах (например, три раза в день) в случаях гипертрофии того или другого желудочка с его расширением. Не подлежит сомнению только тот факт, что учащение сердцебиения, увеличение возбудимости сердца и явления ослабления его деятельности могут весьма резко уступить употреблению одних только солей калия, что сопровождается обыкновенно замедлением сердечных сокращений. Эти явления чрезвычайно сходны с явлениями, замечаемыми при употреблении наперсточной травы, от которой калийные соли отличаются в своем действии на сердце тем, что не производят, сколько мне известно, ни первичного, ни вторичного, ни паралитического учащения сокращений сердца.

Опыты над животными с впрыскиванием калийных солей в кровь показали замедление сердцебиения двоякого рода: одно с повышением среднего бокового артериального давления, что соответствует увеличенной силе деятельности сердца; другое же, при дальнейшем действии средства, – с понижением артериального давления, а следовательно, с уменьшением сердечной силы, из чего видно, что замедляющее действие солей калия чрезвычайно походит на замедляющее действие наперсточной травы.

Действие солей калия в отравляющих дозах выражается паралитическим состоянием сердцевой мышцы, которая отживает не в момент сокращения желудочка, а в момент его расширения, как при наперсточной траве (опыты над лягушками Подкопаева); эта разница зависит, очень вероятно, от различного действия дигиталина и калийных солей на симпатические узлы сердцевой мышцы.

При впрыскиваниях калийных солей под кожу лягушки сердце парализуется и перестает биться только через 15 минут от начала отравления и приблизительно через 7 минут после появления паралитических явлений в конечностях; при этом сердце останавливалось, как мы сказали, в расширенном состоянии и приблизительно около часа сохраняло способность совершать несколько сокращений вслед за механическим раздражением. Сердце отживало быстро, через 2–4 минуты, только при прямом действии на него калийных солей, причем движение его прекращалось во время систолы желудочка и оно оставалось сжатым.

Отсюда мы видим, что калийные соли хотя и имеют по своему действию на сердце некоторое сходство с наперсточной травой, но отличаются от этой последней тем, что влияют менее быстро на сердцевую мышцу, чем на мышцы конечностей, и не имеют, по всей вероятности, влияния на симпатические узлы ее, по крайней мере при опытах с впрыскиваниями под кожу лягушкам.

Избрав из числа калийных солей уксуснокислое кали, мы имели в виду то, что эта соль переносится желудочно-кишечным каналом легче других калийных солей. Всосавшись и поступив в кровь, она под влиянием окисляющей способности организма переходит в двууглекислое кали и увеличивает отделение мочи. Это последнее обстоятельство выполняет второе показание при лечении расстроившейся компенсации, именно: уменьшает препятствие к кровообращению через посредство уменьшения массы крови. Прибавление к шестиунцинной микстуре драхмы воды горьких миндалей имеет значение весьма второстепенное; действительность этого средства в количестве пяти капель на прием через 2 часа еще сомнительна; увеличить же дозу препарата синильной кислоты при выраженной уже слабости сердца было бы непозволительно, ибо увеличенные дозы влекут за собой также явления ослабления сердца. Показания же для назначения одного из легких препаратов синильной кислоты, как Aq. amygdal. amarar., обыкновенно следующие: увеличение возбудимости сердца, ощущение одышки и сердцебиений. Очень вероятно, что этот препарат, уменьшая впечатлительность нервных центров, успокоит болезненные ощущения одышки, сердцебиения и чувствительность, замечаемую в стороне сердца; кроме всего этого, вода горьких миндалей улучшает вкус микстуры, придавая ей легкий аромат.