Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Заметим, однако ж, что перерезка блуждающих нервов в обоих случаях только уменьшает резкость явлений, но не уничтожает совершенно действия дигиталина; конечно, многое будет зависеть от дозы, так что в некоторых случаях перерезка блуждающего нерва до отравления или после него не производит никакого существенного влияния на обычные явления действия дигиталина, а у некоторых животных, как, например, у лягушки, нисколько не изменяет хода отравления этим ядом. У лягушек сердце, замедленное в своем движении под влиянием дигиталина, при раздражении индуктивным током периферического отрезка блуждающего нерва останавливается в диастоле; в таком состоянии оно остается иногда целую минуту и потом снова начинает медленно биться; частые раздражения блуждающего нерва у лягушек, отравленных дигиталином, замедляют появление окончательного паралича сердца.

В последнее время к теории о действии наперсточной травы на нервы, задерживающие движение, прибавили еще предположение о действии этого средства и на аппараты, учащающие движения сердца. Боковое давление, увеличившееся под влиянием наперсточной травы, повышается еще больше при последующей перерезке блуждающего нерва и значительно падает при разрушении самой верхней части спинного мозга между I и II шейным позвонком. Это понижение бокового давления, как известно, одними (Лудвиг, Тирри) объясняется расширением значительного числа артерий тела под влиянием паралича сосудодвигательного центра, предполагаемого в продолговатом мозгу. Другие же (Бецольд и его последователи) допускают существование прямых нервных путей к сердцу с центральным окончанием их в продолговатом мозгу, под влиянием возбуждения которого сердечные сокращения учащаются и боковое давление увеличивается; при паралитическом состоянии этого центра сокращения замедляются и боковое давление падает. По самым последним исследованиям, с огромной вероятностью можно сказать, что на частоту сокращений и величину бокового давления оба эти момента имеют значительное влияние; центр Бецольда, учащающий сердцебиения, доказан; также доказано влияние сужения и расширения периферических артерий на учащение и замедление сердечных сокращений.

С допущением влияния дигиталина на аппараты, задерживающие движение сердца, на аппараты, учащающие его движение, появление первичных учащений и замедлений сердечных сокращений становится, конечно, понятным: малые дозы действуют на нервные аппараты, учащающие движения сердца; большие дозы возбуждают аппараты, задерживающие движение, которые парализуются с увеличением дозы, причем появляется паралитическое учащение сердцебиений. Но и эта теория не исчерпывает всех фактов, наблюдаемых при опытах с дигиталином: сердце лягушки, отравленной дигиталином, перестает биться в систоле желудочка, а не в диастоле, как это бывает при раздражении блуждающего нерва. От дигиталина, как и многих других так называемых сердечных ядов, раздражительность мышц скелета уменьшается, только, конечно, в меньшей степени, чем раздражительность сердцевой мышцы. Искусственно раздражая мышцы одной из нижних конечностей лягушки в продолжение нескольких дней сряду прерывистым током, можно достигнуть того, что возбуждаемая предварительно конечность парализуется вслед за остановкой движения желудочка сердца, еще до окончательной остановки предсердий. Влияние дигиталина на мышечную ткань несомненно, только на мышцу сердца он действует иначе. Сердцевая мышца, очевидно, ослабевает при отравляющих дозах, но умирает в состоянии сокращения, в котором и коченеет; мышцы же конечностей отживают в состоянии расслабления. Эту особенность действия дигиталина на сердцевую мышцу должно отнести к особенности нервного аппарата самого сердца, обладающего нервными узлами, благодаря которым сердце, вырезанное из тела и отделенное от всех остальных нервных аппаратов представляет ритмическое движение.

Участие этих узлов при отравлении дигиталином и другими подобными ему сердечными ядами (upas antiar, tanghinia venenifera veratrum, helleborus) тем еще вероятнее, что перерезка продолговатого мозга у лягушек при отравлении вышеназванными средствами не производит резких изменений в явлениях отравления; между тем свойство сердцевого ритма изменяется; он становится сначала чаще, как уже было сказано прежде, и замедляется впоследствии; затем является червеобразное (перистальтическое) сокращение желудочка, т. е. вслед за сокращением предсердий сокращается только верхняя треть желудочка, потом сокращение переходит на верхушку сердца, а у основания наступает уже расширение. Незадолго до окончательного паралича сердца в сокращениях желудочка замечаются еще большие не правильности, так что правая или левая половина или верхняя часть желудочков сокращается, а другие остаются расширенными; когда же наконец, желудочек останавливается совершенно, то иногда можно заметить одну или две пульсирующие точки, соответствующие местным сокращениям стенки желудочка; нередко случается замечать неодновременное сокращение обоих предсердий, которые почти никогда не останавливаются в одно время с желудочком и отживают минутами 2–9 позже, чем он; наконец, когда желудочек сердца под влиянием яда уже остановился, то возбуждение блуждающих нервов вызывает остановку сокращающихся предсердий.

Изменение ритма относительно частоты, неправильность в последовательности сокращений различных отделов сердца под влиянием отравления сердечными ядами, неизменяемость этих явлений при разрушении продолговатого мозга с большой вероятностью говорят в пользу огромного участия, принимаемого нервными узлами сердцевой мышцы при отравлении сердечными ядами. Эти опыты над влиянием сердечных ядов на сердце почерпнуты мной из замечательной работы одного из наших русских молодых ученых доктора Владимира Дыбковского, сделанной под руководством Е. В. Пеликана.

Если мы взвесим все экспериментальные данные по поводу действия наперсточной травы, то убедимся, что теория о влиянии ее на сердцевую мышцу и на сердечные узлы представляет гораздо больше вероятностей, говорящих в пользу ее, чем теория возбуждения и паралича нервных аппаратов, помещающихся вне сердца в продолговатом мозгу, одного – центра задерживающего (Вебера), другого – учащающего движения сердца (Бецольда). Главнейшими основаниями последней теории, как мы видим, служат совпадения изменений частоты сердечных сокращений с изменениями, наблюдаемыми при перерезке и раздражении продолговатого мозга. Эта теория подтверждается до некоторой степени также опытами над боковым артериальным давлением; но тем не менее нельзя не признать того, что при устранении влияния продолговатого мозга явления отравления дигиталином и другими сердечными ядами на некоторых животных, например на лягушках, не изменяются; да и на собаках перерезка блуждающего нерва и его раздражение при предшествовавшем или последовавшем за операцией отравлении не изменяют существенно ход этого последнего. Если бы замедление движений сердца при отравлении дигиталином было следствием раздражения блуждающего нерва, то перерезка этого последнего должна была бы окончательно уничтожить эффект действия этого средства, чего, однако ж, не бывает. Перерезка блуждающего нерва в таких случаях только уменьшает замедление сердцевых сокращений более или менее значительно, смотря по предварительной дозе дигиталина; замедление их под влиянием наперсточной травы уменьшается, потому что является новое условие, учащающее сердечные сокращения и затемняющее поэтому эффект первоначального деятеля.