Интернаука - Интернаука №16 (часть1) 2020

нию пациентов с кашлем

ство, цвет, характер. Анализируются анамнестиче-

Диагностическая программа ведения больного с

ские данные: факт курения с определением дли-

кашлем включает анализ жалоб, уточнение анамнеза

тельности, семейный анамнез в отношении БА, ту-

заболевания, объективный осмотр пациента, прове-

беркулеза, связь с приемом препаратов, профессио-

дение лабораторных, инструментальных исследова-

нальные вредные факторы.

ний. Расспрос больного должен отражать характе-

В ряде случаев в дифференциальной диагности-

ристику кашля по его длительности, характеру (су-

ке помогает тщательный анализ клинических осо-

хой или продуктивный), интенсивности, анализ про-

бенностей кашлевого акта. Например, приступооб-

воцирующих факторов (аллергены, прием лекар-

разный «лающий» кашель (кашлевые репризы —

ственных препаратов, физические усилия и пр.), в

частые, следующие друг за другом кашлевые толч-

какое время суток возникает, чем купируется и др.

ки) характерен для инфекции, вызванной Bordatella

27

Журнал «Интернаука»

№ 16 (145), часть 1, 2020 г.

pertussis (коклюш). Грубый, приступообразный ка-

на, кристаллов Шарко—Лейдена свидетельствует в

шель, усиливающийся во время разговора, смеха,

пользу БА. Высокое содержание нейтрофилов свиде-

характерен для синдрома трахеобронхиальной дис-

тельствует о воспалительном процессе (например,

кинезии (экспираторный стеноз трахеи). Приступо-

обострение ХБ) и требует решения о назначении анти-

образный ночной кашель является нередким симп-

бактериальной терапии. Наличие эритроцитов в мок-

томом БА, а малопродуктивный утренний кашель

роте должно насторожить врача в плане исключения

характерен для ХБ «курильщика». Кашель, усили-

ТЭЛА, неопластического процесса.

вающийся в положении лежа, может быть призна-

У пациентов с воспалительными процессами

ком патологического процесса в средостении (лим-

(пневмония, обострение ХБ) необходимо выполне-

фаденопатия при саркоидозе, лимфопролифератив-

ние бактериоскопии с окраской по Граму и микро-

ном или неопластическом процессе). Напротив, ис-

биологического исследования образца мокроты.

чезающий в горизонтальном положении, кашель,

При обследовании больного, предъявляющего

возможно, связан с заболеванием плевры.

жалобы на кашель, обязателен осмотр отоларинго-

Анализ количества, характера и цвета мокроты в

лога с целью исключения заболеваний ЛОР-органов.

случае продуктивного кашля также имеет огромное

Ключевым моментом является проведение рент-

диагностическое значение. Так, увеличение объема

генологического исследования, позволяющего опре-

обычно отделяемой мокроты пациентом, страдаю-

делить ряд патологических процессов, сопровождаю-

щим ХБ/ХОБЛ, служит критерием обострения, уси-

щихся кашлем (пневмония, синусит и пр.) или по

ление ее гнойности (мокрота приобретает зеленова-

крайней мере уточнить круг заболеваний, обусловли-

тый оттенок/цвет) — одним из показаний к назначе-

вающих необходимость дальнейшего обследования, а

нию антибактериальной терапии. Постоянное

также, напротив, вовсе исключить патологию легких

обильное выделение, как правило, пенистой мокро-

из дифференциально-диагностического поиска.

ты от 1 до 3 л в сутки (бронхорея) является пато-

При подозрении на экспираторный стеноз тра-

гномоничным

симптомом

при

бронхиоло-

хеи (трахеобронхиальная дискинезия) рекомендова-

альвеолярном раке. Для пациентов с отеком легкого,

но выполнение рентгенографии трахеи с функцио-

обусловленного острой левожелудочковой недоста-

нальными тестами (кашель, резкий выдох). Обяза-

точностью, характерно отделение большого количе-

тельным при обследовании больного с кашлем явля-

ства пенистой розовой мокроты. Вязкая, трудно от-

ется проведение рентгенографии околоносовых па-

деляемая, так называемая стекловидная мокрота

зух. При наличии показаний выполняется компью-

наблюдается при БА. При крупозной пневмонии

терная томография высокого разрешения, позволя-

больные нередко жалуются на отделение «ржавой»

ющая уточнить характер поражения легочной ткани,

мокроты. Отделяемое в виде «смородинового» или

средостения.

«малинового» желе характерно для пневмонии, вы-

Исследование функции внешнего дыхания дает

званной Klebsiella pneumoniae. В желтый цвет мок-

возможность уточнить характер изменений вентиля-

роту окрашивают эозинофилы (БА, эозинофильные

ционной способности легких — обструктивный или

процессы в легких).

рестриктивный тип нарушений. При наличии обструк-

Особую настороженность должны вызывать

ции необходимо выполнение теста на ее обратимость с

больные с жалобами на кровохарканье. В числе ос-

бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг, ипратропия

новных причин кровохарканья стоит выделить

бромид 80 мкг) для исключения БА.

ТЭЛА, новообразования, аутоиммунные заболева-

Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС)

ния (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера).

должна быть зарезервирована для диагностики нео-

При объективном обследовании необходимо

пластических процессов, саркоидоза, аспирации

тщательно осмотреть ротоглотку, обращая внимание

инородного тела. Помимо осмотра трахеобронхи-

на миндалины, гиперемию задней стенки. Наличие

ального дерева при ФБС выполняют взятие матери-

на задней стенке слизи свидетельствует в пользу

ала для цитологического и гистологического иссле-

синусита или ринита (постназальный затек).

дований, а в случае необходимости исключения

Аускультация легких является важным элемен-

специфического процесса — для выполнения мик-

том осмотра. Наличие сухих свистящих хрипов сви-

робиологической и ПЦР-диагностики. Для диагно-

детельствует о поражении нижних отделов дыха-

стики саркоидоза выполняется трансбронхиальная

тельных путей — ОБ, обострение ХБ или БА. Выяв-

биопсия легкого, лимфатических узлов.

ление участка влажных мелкопузырчатых хрипов

Если имеется подозрение на ГЭРБ, проводят га-

служит типичным признаком пневмонии. Множе-

строскопию.

ственные фокусы влажных хрипов наблюдаются

Общие лечебные подходы к ведению пациента с

при отеке легких. Инспираторная крепитация

кашлем. Лечение кашля в первую очередь должно

(«треск целлофана») характерна для интерстициаль-

быть этиотропным, т.е. направленным на устране-

ных заболеваний легких.