Оксана Богдашевская - Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

В 2013 году Cochrane опубликовали свежий, достаточно подробный обзор, посвященный изменению веса на фоне приема КОК 15. В него вошли 49 исследований, 4 из которых были плацебо-контролируемыми. Читать этот обзор – сомнительное удовольствие. Авторы долго и подробно объясняют, почему они какие-то исследования включили, а какие-то отвергли. Потом кратко описывают, кто что получил, потом делают выводы.

Что же в итоге? Причинно-следственные связи набора веса на фоне КОК сегодня окончательно не установлены. Вес может увеличиваться как за счет задержки жидкости, так и за счет увеличения мышечной массы или отложения жира.

Задержка жидкости в первые месяцы приема КОК вполне может подвинуть стрелку на весах на 1–2 кг «вверх». Этот эффект эстрогенов описан давно, считается преходящим (через некоторое время вес стабилизируется). В конце концов, вода не жир, выльется.

Отвлекусь, чтобы рассказать о своей первой пациентке с СПКЯ. Это была довольно худенькая, но чрезвычайно волосатая девочка из Львова. УЗ-картина СПКЯ была настолько классической, что мы без труда поставили диагноз и выбрали комбинированный гормональный контрацептив. Через 2 года она прекратила принимать препарат.

– Я от него толстею! – заявила мне пациентка.

Придирчиво оглядев довольно хрупкую фигуру, я спросила:

– Почему вы так решили?

– Я как только его бросила, сразу же похудела на 2 кг.

Чуть позже появились данные, что на фоне приема эстрогенов может увеличиваться слой подкожно-жировой клетчатки в области молочных желез и на бедрах – по гиноидному, женскому типу 16. Увеличение бюста, конечно, не может не радовать, но рост пятой точки чаще огорчает. Когда мы рекомендуем менопаузальную гормонотерапию, мы подчеркиваем важность сохранения женственного типа и относимся к подобным вывертам позитивно. Для пользовательниц КОК любая капля жира на бедрах может оказаться серьезным нежелательным эффектом.

В том же исследовании отмечали и возможность анаболического эффекта КОК: повышение аппетита, рост мышц. Однако значительную прибавку мышечной массы за счет этого эффекта расценивали как маловероятную. Чисто теоретически можно предположить анаболический эффект у КОК с гестагенным компонентом, обладающим глюкокортикоидной и андрогенной активностью.

Оценить, есть ли связь между приемом КОК и увеличением веса, очень сложно по целому ряду причин.

• Подростки могут прибавлять в весе только потому, что это нормальное физиологическое явление, характерное для этапа завершения полового созревания. Напомню, что к подросткам принято относить людей второго десятилетия жизни (до 19 лет).

• Для достоверности нужны плацебо-контролируемые «слепые» исследования. В этих исследованиях ни врач-исследователь, ни пациентка не знают, что кому досталось: часть участниц получат КОК, другие – «пустышку». Такие работы есть, но их немного, потому что проведение ограничивают этические моменты.

• Контрацептивных комбинаций очень много.

• Большинство исследований непродолжительны по времени – шесть месяцев и менее. Нужны более длительные наблюдения, чтобы проблема увеличения веса была очевидной.

• Нет консенсуса в понимании того, какое именно повышение веса является чрезмерным или клинически важным.

• Женщины имеют обыкновение толстеть.

Исследователи любят представлять средние результаты, полученные в ходе работы. Кто-то похудел, кто-то потолстел, но в среднем получилось 15:

• Kaunitz в 2000 году на трехфазных препаратах получил среднюю прибавку веса 0,26 кг.

• Loudon в 1990 году зафиксировал среднюю прибавку 0,7 кг. Пациентки на комбинации 30 мкг ЭЭ + 150 мкг ЛНГ поправлялись, а пациентки на комбинации 30 мкг ЭЭ + 75 мкг гестодена худели.

• У Gruber в 2006 году в среднем все похудели на 0,67 кг. Пациентки на комбинации 20 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП худели, а на комбинации 20 мкг ЭЭ и 150 мкг ДЗГЛ немного прибавляли.

• Milsom в 2006 году показал среднюю прибавку 0,4 кг. Прибавляли в весе пациентки с вагинальным кольцом, без изменений оставался вес в группе 30 мкг ЭЭ + 3 мг ДРСП.

Влияние КОК на массу тела в отдаленном периоде изучали в популяционном исследовании 17. Была выбрана группа шведских женщин 1962 года рождения. Не было обнаружено связи между увеличением массы тела и продолжительностью приема КОК. Прием КОК не являлся предиктором увеличения массы тела. В период между 19-м и 44-м годами жизни масса тела женщин-участниц увеличилась на 10,6 кг, а ИМТ вырос на 3,7 кг/м 2.

Официальная позиция на сегодняшний день: необходимо ориентировать женщин на борьбу с реальными виновниками увеличения веса: диету и недостаточные физические нагрузки.

Доказательств, подтверждающих причинно-следственную связь между приемом КОК и увеличением веса, все еще нет. Небольшая прибавка веса возможна и, вероятно, связана с задержкой жидкости – это обратимо. Для окончательного заключения нужно больше исследований, желательно очень длительных и плацебо-контролируемых.

Отвечая на вопросы: «А я не растолстею?» – врач тратит драгоценные минутки приема и не успевает рассказать о том, что у женщин, принимающих КОК, иногда возникают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – артериальные и венозные тромбозы.

Артериальные тромбозы (инфаркт и инсульт) мы будем обсуждать в разделе о мигрени, сейчас поговорим исключительно о венозных тромбоэмболиях. Тем более что они встречаются чаще, хотя к фатальным исходам приводят значительно реже.

К венозным тромбоэмболиям (ВТЭ) мы относим тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. В идеальном консультировании врач должен успеть вкратце рассказать пациентке об этих состояниях, описав симптомы, чтобы она в случае чего незамедлительно обратилась за медицинской помощью.

Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее закупорку. Тромбоэмболия легочной артерии – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов – эмболов, которые прилетели из вен большого круга.

Распространенные симптомы, о которых следует знать женщинам, применяющим КГК.

ТГВ (тромбоз глубоких вен):

• отек в пораженной ноге или вдоль вены;

• боль или чувствительность в ноге в положении стоя или при ходьбе;

• ощущение теплоты в пораженной ноге;

• покраснение или изменение цвета кожи пораженной ноги;

• внезапно начавшаяся необъяснимая одышка или учащение дыхания;

• внезапный кашель, возможно, с кровью.

• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии):

• резкая боль в груди, которая может усиливаться при глубоком дыхании;