Оксана Богдашевская - Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий

Курящие женщины старше 35 лет не должны принимать КОК – это дорога к инсульту или инфаркту. Луизе на момент описанных событий было 32 года – мало для того, чтобы запретить ей прием КОК в связи с курением или мигренью, но вполне достаточно, чтобы понимать, что сочетание двух факторов риска может стать причиной развития серьезных осложнений. Мигрень с аурой – самый опасный вариант

Аура – это не то, что видят экстрасенсы над головами граждан. Аура – это расстройство нервной системы, при котором нарушается зрение, осязание, слух, обоняние или речь.

Чаще всего пациентки описывают яркое «слепое» пятно в одном глазу, увеличивающееся в размере и в итоге принимающее лунообразную форму с зазубренными краями. Аура появляется перед приступом головной боли и сохраняется от нескольких минут до часа. Аура – категорическое противопоказание для приема КОК ввиду высокого риска развития инсульта.

Чтобы разобраться и запомнить, в каких случаях можно начинать или продолжать использовать КОК, в «Национальные медицинские критерии методов контрацепции» включена таблица.

Допускается ли пользование гормональным методом контрацепции при мигренозных головных болях и/или мигренозной ауре?

В случае отсутствия достаточного клинического опыта:

«+» – допустимо

«-» – недопустимо

«А» – Начало применение метода

«Б» – Продолжение применение метода

Менструальные мигрени – довольно распространенная форма заболевания, когда головные боли появляются исключительно во время менструации (за 2 дня до и не дольше первых 3 дней менструации). В этой ситуации КОК могут быть настоящим спасением – прием препаратов в пролонгированном режиме и/или с укороченным безгормональным интервалом позволяет предупредить приступы боли 22.

Однако в соответствии с выводами ВОЗ (2015), риски при менструальной мигрени ничем не отличаются от рисков при других формах заболевания: применение КОК противопоказано женщинам с менструальной мигренью старше 35 лет и женщинам любого возраста, чья мигрень ассоциирована с аурой.

Эту позицию не разделяют многие врачи-неврологи, специализирующиеся на лечении мигреней. Эстрогензависимые мигрени плохо поддаются лечению, КОК могут быть эффективной профилактической стратегией. В 2016 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США обновил свои медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов и устранил возрастные ограничения на использование КОК при мигрени без ауры, включая менструальную мигрень 23. Мигрень без ауры в любом возрасте в США теперь относят ко второй категории приемлемости, мигрень с аурой – к четвертой. Специалисты, занимающиеся цефалгиями, требуют снятия ограничений на применение эстроген-гестагенных препаратов для пациенток, страдающих мигренями с аурой 24, аргументируя высокой безопасностью современных микродозированных препаратов и эффективностью профилактических стратегий 25,26. Безусловно, пока это предмет дальнейших исследований и обсуждений.

Принимая решение о возможности применения КОК пациентками с мигренозными болями, врачи должны убедиться, что у них нет очаговой неврологической симптоматики (консультация невролога обязательна), они не курят, абсолютно здоровы со стороны других органов и систем и моложе 35 лет. В этом случае предпочтение отдается КГК, которые содержат 20 мкг этинилэстрадиола и менее, контрацептивному кольцу (15 мкг ЭЭ) или препаратам с «натуральными» эстрогенами и укороченным безгормональным интервалом.

Особого внимания требуют мигренозные головные боли, впервые появившиеся во время приема препарата. Каждый случай должен быть тщательно оценен, решение о продолжении приема противозачаточных таблеток принимается в соответствии с медицинскими критериями приемлемости.

В соответствии с рекомендациями ACOG (Американской коллегии акушеров-гинекологов) и Международного общества головной боли, отмена препарата необходима, если у пациентки впервые возникла аура и/или если головные боли продолжаются более 3 месяцев, частота и интенсивность их нарастает, особенно вне безгормонального интервала 27.

Подводим итоги:

1. Инсульт – чрезвычайное редкое осложнение приема КОК, отраженное в инструкциях по применению, оно действительно может произойти, но только у пациенток из группы высокого риска (мигрени, курение, лишний вес, повышенное артериальное давление, диабет).

2. Если у вас есть противопоказания к приему КОК или сочетание факторов риска, от гормональных контрацептивов лучше отказаться.

3. Не всякая головная боль – мигрень. Диагностику следует оставить врачам-неврологам. Если вы все-таки считаете, что ваши головные боли – мигрени, а консультация профильного специалиста недоступна, от применения гормональной контрацепции лучше отказаться

4. Если на фоне КОК у вас появились головные боли, это не значит, что скоро будет инсульт. Диагностику, повторюсь, следует оставить врачам-неврологам. Головные боли относятся к типичным побочным эффектам абсолютно любых лекарственных средств, включая плацебо. Если головные боли появились в период адаптации к препарату, следует перенести прием таблеток на вечерние часы (перед сном) и посоветоваться с лечащим врачом. Если на фоне приема КОК действительно начались мигрени, от продолжения приема препарата следует отказаться и перейти на негормональные методы контрацепции.

Изменение настроения у женщин, использующих гормональную контрацепцию – актуальная тема. Я давно работаю с вопросами планирования семьи и часто сталкиваюсь с этими жалобами. Забегая вперед, отвечу: имеющиеся данные противоречивы 28,29,30. За последние пятнадцать лет проведено четыре крупных исследования, в двух из которых не обнаружили никакой связи между применением контрацептивов и дисфорией 31,32, а еще в двух было подтверждено снижение депрессивной симптоматики 33, в том числе у пациенток с аффективными расстройствами 34.

С другой стороны, эксперты все чаще обращают внимание на предвзятость этих оценок. Большинство женщин просто прекращает прием КОК, если замечают, что жизнь на фоне приема утратила краски, поэтому опросы тех, кто принимает препарат постоянно, могут не отражать всей картины. Особенно активную позицию занимают исследователи из Дании, где давно ведутся национальные реестры и проведение крупномасштабных исследований не представляет большого труда.

В 2016 году опубликованы результаты проспективного исследования, в котором участвовало более миллиона женщин. По данным авторов, пользовательницы гормональной контрацепции чаще принимают антидепрессанты 35. Правда абсолютный риск остается очень низким: антидепрессанты принимали 2,2 % женщин, получающих КОК, и 1,7 % в контрольной группе, то есть разница была на 0,5 % – одну женщину из двухсот. Через год вышла гораздо более кричащая работа тех же авторов – исследование с участием пациенток в возрасте пятнадцати лет и старше, где изучался риск попыток суицида 36.