Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Существует очень точный способ установления истины. Пациентам с бронхиальной обструкцией и подозрением на бронхиальную астму проводят пробную противоастматическую терапию в течение определенного периода, продолжительность которого в каждом конкретном случае индивидуальна (обычно от двух до восьми недель). Если результат лечения положительный, то есть состояние пациента улучшается, то ему выставляется диагноз бронхиальной астмы. Если же результат нулевой, то нужно продолжить обследование для уточнения диагноза, а про астму можно забыть. То, что не лечится, как астма, астмой быть не может.

Пробное лечение — хороший, надежный и информативный диагностический метод, к которому врачи прибегают не только при диагностике бронхиальной астмы. Главное, иметь в резерве некоторое количество времени для пробы.

Врачи могут пойти и на прямые провокации… Не спешите ужасаться и поминать старину Гиппократа, речь идет о так называемых бронхоконстрикторных провокационных тестах, которые широко используются как для диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), так и для контроля эффективности лечения. В качестве провоцирующего агента при проведении таких тестов могут выступать какие-то вещества (например гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или же аллергены. Агенты вводятся ингаляционным путем.

Слово «провокационный» настораживает, но бояться этих тестов не нужно. При их выполнении безопасность стоит на первом месте. Точную дозу провокационного агента подбирают так, чтобы не нанести вреда здоровью пациента, не вызвать тяжелый спазм бронхов.

Провокационные тесты помогают определиться с диагнозом во многих сложных случаях, например, при наличии у пациента хронического кашля на «чистом» фоне, то есть при отсутствии классической клинической картины бронхиальной астмы или какого-то иного легочного заболевания. Также эти тесты служат хорошим индикатором эффективности проводимого лечения. А еще с их помощью можно определять возможность (риск) развития бронхиальной астмы. Однако провокационные тесты можно проводить не всем пациентам. Противопоказаниями к их проведению являются снижение объема форсированного воздуха более чем на 50 % от нормального, наличие выраженных приступов стенокардии или инфаркта миокарда в последние три месяца, аневризма [40] Аневризмой называют местное расширение кровеносного сосуда или полости сердца вследствие изменений (истончения) или повреждений их стенок. аорты или мозговых сосудов, выраженная артериальная гипертензия.

В стандартный план обследования пациентов с подозрением на бронхиальную астму входят:

— общий клинический анализ крови, в котором обязательно определяется количество эозинофилов;

— клинический анализ мокроты;

— биохимический анализ крови с обязательным определением содержания белка и его фракций, сиаловых кислот и серомукоида (показатели активности воспалительных процессов в организме);

— исследование свертываемости крови (коагулограмма);

— иммунологическое исследование крови (комплекс лабораторных анализов, которые позволяют понять, какие нарушения возникли в работе иммунной системы пациента);

— общий анализ мочи;

— рентгенография органов грудной клетки;

— спирометрия (метод оценки состояния легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха) и в частности пикфлоуметрия;

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!Нормальные показатели спирометрии или пикфлоуметрии НЕ ИСКЛЮЧАЮТ диагноза бронхиальной астмы. «Спирометрия у вас никаких отклонений не выявила, значит, бронхиальной астмы у вас нет» звучит так же неграмотно, как и «Удушья нет, значит, и астмы нет».

— консультация аллерголога, включающая в себя кожный тест с различными аллергенами, который позволяет определить, что именно может вызывать приступ.

По таблице можно определить степень тяжести заболевания до начала лечения. Подразумевается, что правильное достаточное лечение позволяет смягчить течение бронхиальной астмы, уменьшить выраженность симптомов и свести частоту приступов к минимуму. Однако не следует ожидать как полного исчезновения всех симптомов, так и полного избавления от приступов. Бронхиальная астма — очень сложное по своей природе заболевание, при котором весьма трудно (практически невозможно) полностью исключить контакт с агентами, провоцирующими обострение.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала лечения (определение степени тяжести производится по наличию хотя бы одного из указанных признаков, а не по их совокупности)

СТУПЕНЬ ПЕРВАЯ: ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ [41] Интермиттирующий тип течения болезни характеризуется перерывами (интермиссиями) между ее повторными приступами (обострениями). БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

— Симптомы реже одного раза в неделю;

— Короткие обострения;

— Ночные симптомы появляются не чаще двух раз в месяц;

— Объем форсированного выдоха (ОФВ) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет более 80 % от должного;

— Суточный разброс [42] Имеется в виду разница между утренними и вечерними показателями. ПСВ или ОФВ менее 20 %.

СТУПЕНЬ ВТОРАЯ: ЛЕГКАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ [43] Персистирующий тип течения болезни характеризуется постоянным (условно постоянным) присутствием симптомов. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

— Симптомы появляются чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день;

— Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон;

— Ночные симптомы появляются чаще двух раз в месяц;

— ОФВ или ПСВ составляет менее 80 % от должного, но более 60 %;

— Суточный разброс ПСВ или ОФВ от 20 до 30 %.

СТУПЕНЬ ТРЕТЬЯ: ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

— Ежедневные симптомы;

— Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна;

— Ночные симптомы появляются чаще одного раза в неделю;

— Ежедневное использование ингаляционных бета-два-агонистов короткого действия;

— ОФВ или ПСВ составляет 60–80 % от должного;

— Суточный разброс ПСВ или ОФВ более 30 %.

СТУПЕНЬ ЧЕТВЕРТАЯ: ТЯЖЕЛАЯ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

— Ежедневные симптомы;

— Частые обострения;

— Частые появления симптомов в ночное время;

— Стойкое ограничение физической активности;

— ОФВ или ПСВ составляет менее 60 % от должного;

— Суточный разброс ПСВ или ОФВ более 30 %.

Лечение бронхиальной астмы начинается с обучения пациента. При этом заболевании правильное поведение имеет огромное значение. Пациент должен знать, как он может минимизировать контакт с провоцирующими аллергенами, каков предел допустимых нагрузок, в каком случае нужно обращаться к врачу для коррекции лечения и т. п. К сожалению, большинство врачей (да, именно большинство!) не уделяет должного внимания обучению пациентов с бронхиальной астмой. Важно не только дать подробную информацию, но и убедиться в том, что пациент все понял и запомнил. Нередко дело доходит до совершенно парадоксальных казусов. Например, пациент, страдающий астмой, в течение долгого периода спит на перьевой подушке или же укрывается шерстяным одеялом, не понимая того, что в перьях и шерсти живут пылевые клещи, экскременты которых являются сильным аллергеном. Про то, что астматикам нельзя иметь дома ковры, знают, наверное, все, даже те, кто не болеет астмой. А вот про то, что перьевые подушки и шерстяные одеяла надо непременно заменять на синтетические, знают не все. Или же, например, женщина, страдающая бронхиальной астмой, заменит свою перьевую подушку на синтетическую, а ее муж продолжит спать рядом с ней на перьевой… Какой смысл в подобной замене?