Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

Лечение ХОБЛ имеет две цели — стабилизацию состояния и уменьшение будущих рисков (новых обострений и смертности). Начинается оно обычно с совета увеличить физическую активность. Не стоит воспринимать этот совет как рутинно-стандартный, который дается всем пациентам. При ХОБЛ физическая активность имеет очень большое значение, поскольку движение улучшает работу легких. Разумеется, пациенты должны проявлять активность в тех рамках, которые установлены их состоянием. Врачи не требуют марафонских подвигов или чего-то в этом роде. Врачи советуют регулярно двигаться, причем так, чтобы не испытывать при этом выраженного дискомфорта.

Лечение ХОБЛ преследует две задачи — очистку и расширение бронхов плюс подавление воспалительного процесса.

При отсутствии симптомов (обратите внимание — симптомов, а не жалоб пациента) медикаментозное лечение не проводится. Высказывались предположения относительно того, что лечение «бессимптомных» пациентов якобы должно улучшать прогноз, но в настоящее время не получено убедительных доказательств этого.

При небольшой и слабо выраженной симптоматике назначаются бронхорасширяющие средства короткого действия, преимущественно бета-два-агонисты (например сальбутамол), которые применяются по потребности, а не в виде курсового лечения. Для расширения бронхов могут назначаться и антихолинергические препараты (например ипратропия бромид).

Бронхорасширяющие средства короткого действия по потребности — это, если можно так выразиться, базовое лечение ХОБЛ, которое по мере необходимости дополняется другими препаратами.

По мере необходимости! Правило «ничего лишнего!» справедливо для лечения любых заболеваний. Хороший врач не тот, кто назначает много лекарственных препаратов, а тот, кто добивается максимального эффекта при помощи минимума назначений.

При отсутствии эффекта от бета-два-агониста или антихолинэстеразного препарата короткого действия к лечению добавляются их длительно действующие аналоги.

Пациентам, объем форсированного выдоха которых составляет менее 50 % от нормального, показано добавление к схеме лечения ингаляционных глюкокортикостероидов , которые (при отсутствии противопоказаний) являются обязательными в лечении тяжелых форм ХОБЛ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!При ХОБЛ не рекомендуется длительное использование глюкокортикостероидов как в ингаляционных, так и в таблетированных формах в качестве единственного назначенного препарата. В одиночку глюкокортикостероиды действуют гораздо хуже, чем в сочетании с бета-два-агонистами.

Особого внимания заслуживает назначение антибиотиков при лечении обострений ХОБЛ. Некоторые врачи злоупотребляют антибиотиками, назначая их при любом обострении заболевания, как это было принято в стародавние времена. Но так было раньше, а современный подход к лечению ХОБЛ требует назначения антибиотиков строго по делу, то есть в тех случаях, когда обострение ХОБЛ вызвано какой-либо бактериальной инфекцией (на вирусы, да будет вам известно, антибиотики не действуют).

Также не стоит злоупотреблять муколитическими средствами (бромгексин, амброксол, мукалтин), которые химическим путем [47] За счет разрыва дисульфидных связей (-S-S-) кислых мукополисахаридов, если кому интересно. разжижают мокроту и облегчают ее выведение из легких. Это логично, поскольку при лечении ХОБЛ акцент нужно делать на подавление воспалительного процесса (что делают глюкокортикоиды) и расширение бронхов. При подавлении воспаления уменьшается образовании мокроты, а при расширении бронхов облегчается ее выведение.

Так что если ваш врач пытается компенсировать все обострения ХОБЛ назначением антибиотиков в сочетании с отхаркивающими средствами, то вам лучше найти другого врача. Всегда нужно помнить, что право пациента на выбор медицинского учреждения и лечащего врача закреплено в законодательстве.

ВРАЧ. Что вас беспокоит?

ПАЦИЕНТ. Неделю назад начали появляться ночные боли под ложечкой, привкус неприятный во рту, слабость и аппетит пропал.

ВРАЧ. Все ясно — у вас очередное обострение язвенной болезни желудка. Режим не нарушали? Ничего запретного не ели и не пили?

ПАЦИЕНТ. Совсем ничего, доктор. Сам не знаю, что спровоцировало это обострение.

ВРАЧ. Сейчас я вам выпишу рецепты. Объяснять, как что принимать, нет необходимости, вы и так все знаете. Начинайте лечиться, а в следующий вторник приходите на прием…

Что опять не так у нашего Врача? Диалог совсем короткий, но подсказка не помешает. Вся «соль», то есть ошибка, причем вопиющая, заключена в последней фразе. Прежде чем сказать: «Начинайте лечиться, а в следующий вторник приходите на прием», — врач должен был убедиться в том, что у пациента нет кровотечения из «обострившейся» язвы.

Кровотечение при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки исключается ВСЕГДА И У ВСЕХ! В любом случае! У каждого пациента! Даже если этот пациент хорошо знаком врачу и за двадцать лет у него ни разу не было кровотечения из язвы… даже если жалобы совсем незначительные… даже если врачу некогда…

…все равно надо исключить кровотечение!

А вот уповать на отсутствие классической картины прободной язвы желудка — внезапная сильная боль в животе, кровавая рвота, потеря сознания — не стоит. Потому что далеко не каждое кровотечение бывает при прободении язвы.

Полностью эта тема будет раскрыта немного позже, когда мы с вами дойдем до язвенной болезни. А пока что давайте поговорим о хронических гастритах и дуоденитах — рецидивирующих воспалениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [48] Дуоденум (duodеnum) — латинское название двенадцатиперстной кишки. .

Распространенность хронического гастрита невероятно велика (слово «очень» здесь не подходит). Им страдает около 80 % населения, причем не только взрослые, но и дети! В возрасте до 50 лет заболеваемость хроническим гастритом составляет 60 %, а в возрасте от 50 до 70 лет — 95 %, то есть наблюдается практически у всех. Когда врачи горько шутят о том, что полностью здоровых людей не бывает, они в первую очередь подразумевают хронический гастрит.

Казалось бы, врачи всей планеты должны выступать против столь распространенного заболевания единым фронтом, потому что при такой частоте и относительной простоте контроля (в желудок всегда можно «заглянуть» при помощи специального инструмента — гастроскопа, вводимого через рот и пищевод) это заболевание должно быть изучено на все сто процентов.