Евгений Мясников - Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов

ВРАЧ. Опоясывающая боль, отдающая в спину, изменения в клиническом анализе крови и злоупотребление алкоголем в анамнезе свидетельствуют в пользу хронического панкреатита.

ПАЦИЕНТ. А вот врач, который делал УЗИ поджелудочной, сказал мне, что никаких изменений не увидел. Он мне даже в ходе процесса показывал картинку на экране, но я ничего не понял.

ВРАЧ. Верно, видимых изменений поджелудочной железы у вас пока нет. Но само заболевание уже есть. Хорошо, что вы не стали затягивать с обращением за помощью. Чем раньше начать лечить болезнь, тем лучше будет прогноз. Я вам выпишу панкреатин в таблетках, будете принимать его во время еды в течение шести недель. Алкоголь исключается категорически, причем не только на время лечения, а навсегда. Ну и диета, разумеется, с полным исключением жиров…

Ошибки, допущенные врачом, мы с вами разберем по ходу разговора о хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы) лидирует среди заболеваний поджелудочной железы. Примерно в 70 % случаев причиной хронического панкреатита является систематическое употребление алкоголя. Также это заболевание может возникать на фоне приема ряда медикаментов, отравления токсинами, аутоиммунного поражения или же быть идиопатическим, то есть возникшим по неустановленной причине.

Диагностика хронического панкреатита, с одной стороны, не представляет большого труда, а с другой — очень часто осуществляется неправильно, потому что у этого заболевания нет типичных специфических признаков, которые бы точно и четко указывали бы на него и ни на что иное. К примеру, наш Врач поставил диагноз хронического панкреатита на основании такой жалобы пациента, как опоясывающая боль, отдающая в спину, «подкрепленной» изменениями в клиническом анализе крови и фактом злоупотребления алкоголем в анамнезе. Вроде бы все логично, да не совсем.

Во-первых, опоясывающая боль в верхней области живота может быть вызвана различными заболеваниями, вплоть до инфаркта миокарда. Считать такое ощущение ведущим при диагностике панкреатита нельзя. Это все равно, что назвать одышку «определяющим» симптомом пневмонии. Да, при пневмонии может наблюдаться одышка, но этот симптом также наблюдается и при туберкулезе легких, и при бронхиальной астме, и при хронической обструктивной болезни легких, и при ряде онкологических заболеваний, и при сердечно-сосудистых заболеваниях, и при заболеваниях щитовидной железы…

Факт систематического употребления алкоголя может наводить на мысль о возможном хроническом панкреатите, но не дает достаточных оснований для постановки такого диагноза в сочетании с опоясывающими болями и данными клинического анализа крови, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса. Мало ли где может быть этот воспалительный процесс?

Для убедительной постановки диагноза хронического панкреатита необходимо провести следующие виды обследования.

1. Общий клинический анализ крови , который может выявить такие признаки воспалительного процесса, как увеличение количества лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

2. Стандартный биохимический анализ крови может выявить повышение активности ферментов амилазы и липазы, однако надо учитывать, что в отличие от острого панкреатита, при хроническом повышение уровня этих ферментов в крови может не наблюдаться. Если панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни или же иного поражения печени, то может наблюдаться повышение печеночных ферментов аспартатаминотранферазы и аланинаминотрансферазы, а также и билирубина. При панкретатитах может увеличиваться содержание глюкозы в крови, поскольку гормон инсулин, участвующий в регуляции углеводного обмена, вырабатывается в поджелудочной железе, и при воспалительных процессах его выработка понижается. Возрастание содержания С-реактивного белка свидетельствует о наличии в организме активного воспалительного процесса (и повреждения тканей).

3. Копрограмма (исследование физических, химических и микроскопических характеристик кала) бывает информативной при тяжелом поражении поджелудочной железы, когда в кале обнаруживается большое содержание жира и непереваренных мышечных волокон.

4. Общий анализ мочи при хроническом панкреатите может выявить повышенное содержание глюкозы. Можно также провести анализ суточной мочи на амилазу или диастазу , но надо учитывать, что повышение содержания этого фермента в основном наблюдается при остром панкреатите.

5. Ультразвуковое исследование . Нужно учитывать, что обычное трансабдоминальное ультразвуковое исследование, при котором датчик приставляется снаружи к передней и боковым стенкам живота, имеет недостаточную чувствительность, вследствие чего редко дает информацию, могущую быть полезной для диагностики хронического панкреатита. Основной смысл трансабдоминального УЗИ при хроническом панкреатите заключается в исключении или подтверждении иных причин болей в животе. Для оценки состояния поджелудочной железы проводят эндоскопическое ультразвуковое исследование, при котором датчик вводится через рот и пищевод в желудок. По технике выполнения эта процедура напоминает гастроскопию, но длится дольше (от 40 до 90 минут) и сопровождается большим дискомфортом из-за того, что вводимая трубка толще и жестче гастроскопа. Поэтому эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы рекомендуется проводить под наркозом (внутривенным).

Давайте вернемся к диалогу врача и пациента, приведенному в начале этой главы. Врач должен был назначить пациенту ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ультразвуковое исследование поджелудочной железы или компьютерную томографию, но не обычное трансабдоминальное УЗИ, которое при хроническом панкреатите неинформативно.

6. Компьютерная томография в настоящее время является наиболее распространенным методом «визуализирующего» исследования для первичной диагностики хронического панкреатита. Этот вид исследования позволяет выявлять до 90 % случаев.

Установление диагноза хронического панкреатита — это всего лишь полдела. Нужно непременно выяснить причину и принять меры к ее устранению, а также выявить (и, разумеется, начать лечить) заболевания других органов пищеварительной системы, которые часто сопутствуют хроническому панкреатиту — язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, болезни печени и желчного пузыря и др. Хронический панкреатит — это та беда, которая приходит не одна, а в компании с другой бедой. Два (а то и три) заболевания «накладываются» друг на друга, осложняя диагностику и лечение. Нельзя выставлять диагноз хронического панкреатита без оценки состояния всей пищеварительной системы в целом!