Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

Обычно выделяют три типа отношений врача и пациента. В патерналистской модели, которая раньше была самой распространенной, считалось, что врач знает, а больной слушается. В информационной модели, обретающей сейчас все большую популярность, врач знает, информирует пациента, а тот сам решает, что будет делать с этой информацией. На практике эти две модели не реалистичны, не желательны, и, к счастью, существует третий тип – совещательная модель: врач и пациент ведут диалог и вместе решают, что делать дальше, выбирая наиболее подходящий способ действий. Каждый вносит собственный вклад в такое решение, а он очень разный по природе. Такой подход называется «совместное решение врача и пациента».

Оксансу 17 лет, у него угревая сыпь. Он посетил первого дерматолога. Доктор осмотрела его и сказала, что необходимо использовать крем Х утром, затем наносить гель Y для лечения угревой сыпи и, наконец, средство Z от раздражения, а вечером делать то же самое. В этой патерналистской модели по внешнему виду повреждений врач быстро поняла, какие способы терапии теоретически необходимы. Но Оксанс так и не стал лечиться по предложенной схеме, поскольку, во-первых, ему ничего не объяснили, а во-вторых, он терпеть не может наносить кремы и гели себе на кожу.

Тогда он пошел к другому дерматологу. Она долго рассказывала про угревую сыпь, а затем предложила на выбор около десяти возможных способов терапии. Но Оксанс сказал, что не может выбрать сам, как ему лечиться. Наконец с третьим дерматологом все прошло как нельзя лучше. Она сказала Оксансу, что у него смешанное акне (ретенционное и воспалительное), объяснила, как оно проявляется и какими способами можно его лечить. Интересно, что схема лечения была той же самой, что и на приеме у первого дерматолога. Она спросила у Оксанса, что он об этом думает, и тот ответил, что хотелось бы использовать как можно меньше кремов и мазей. Они решили ограничиться вечерним уходом за кожей с нанесением необходимых средств для лечения угревой сыпи. Если этого будет недостаточно, придется делать то же самое и утром. И, наконец, он будет использовать увлажняющие и восстанавливающие средства только в случае непереносимости основных препаратов.

Отношения «врач – пациент» могут состоять из множества недоразумений. Вот примеры.

• Врач и пациент вкладывают разные значения в одни и те же слова, например, «аллергия» или «опухоль» совсем не тождественны в понимании врача и понимании пациента.

• Врач старается снять симптомы, даже вылечить, а пациенту часто хочется быть просто выслушанным. Или, наоборот, пациенту кажется, что его болезнь легко излечивается, тогда как врач знает, что он сможет лишь смягчить течение болезни, убрать некоторые симптомы, но не полностью вылечить пациента.

• Некоторые пациенты, которых, увы, становится все больше, воспринимают медицину как сферу услуг (часто требуя немедленного результата), а ведь на деле это сложное взаимодействие, обусловленное множеством факторов и без какого-либо гарантированного результата.

• Наконец, бывают слишком эгоцентричные больные, пытающиеся завладеть всем вниманием и энергией врача в ущерб другим пациентам. Сам врач может столкнуться с дилеммой, как уделять больше времени некоторым из них, очень больным или в состоянии глубокой депрессии с учетом того, что у него есть и другие пациенты.

На отношения врача и пациента накладывают отпечаток еще и личные качества и недостатки. И врач, и пациент могут быть приятными, доброжелательными, уважительными, располагающими к себе либо же отталкивающими, себялюбивыми, вредными, даже агрессивными, не говоря уже об извращенцах. Естественно относиться к кому-то с большей или меньшей симпатией, даже если долг врача состоит в сохранении одинаково ровного отношения со всеми пациентами. Статус врача не превращает его в святого и тем более в божество. А статус пациента не делает последнего неприкасаемым, наделенным всеми правами. Наконец, бывают моменты, когда отношения между врачом и пациентом складываются легче, чем обычно, и тому может быть множество причин.

ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО И НОЦЕБО

Каждое лекарство обладает более или менее выраженным эффектом в соответствии с его химическими свойствами и индивидуальными особенностями организма, так как все люди разные. Оно может приносить пользу, но бывают и побочные действия. Вместе с тем действие лекарства, вещества или терапевтической техники может быть благоприятным (эффект плацебо) или неблагоприятным (эффект ноцебо) в зависимости от представлений пациента об этом и не иметь ничего общего с реальным действием.

Загадочная роль плацебо и ноцебо в последние годы постоянно возрастает и в основном относится к таким субъективным явлениям, как боль, зуд, тошнота, ощущение сухости кожи и т. д. Они не обусловлены ни тем, что больной знает о средстве, ни психиатрическим расстройством, а связаны в основном с вербальной и невербальной коммуникацией между врачом и пациентом и с уровнем доверия и недоверия. К тому же важное значение имеют личностные особенности как врача, так и пациента. Эффект плацебо будет сильнее с оптимистичным врачом, а ноцебо – с пессимистичным. Аналогичным образом у депрессивного, встревоженного или недоверчивого пациента склонность к побочным эффектам часто бывает выше (эффект ноцебо), в то время как у оптимистичного и уверенного больше шансов воспользоваться эффектом плацебо.

Характер отношений врача с пациентом имеет большое значение. Хорошие, доверительные отношения с врачом могут положительно сказаться на восприятии болезни и усилить терапевтическое воздействие (своего рода эффект плацебо). Возможна и обратная ситуация: отношения, полные недоверия, способны ухудшить эффективность лечения (эффект ноцебо). То же самое можно сказать и о реакциях врача на пациента, которые могут повлиять на эффективность лечения как положительно, так и отрицательно.

Отношения врача и пациента зависят и от соблюдения предписаний терапии. Когда врач определяет курс лечения, выписывая лекарство или назначая сеансы психотерапии, пациент не обязательно строго следует всем предписаниям. Это связано не только с эффективностью и переносимостью назначенных лекарственных препаратов, но и с другими факторами, в том числе и с возрастающими расходами.

В дерматологической практике проблема соблюдения предписаний терапии проявляется в основном при лечении хронических дерматозов. При острых патологиях эта проблема стоит не так остро. Например, при опоясывающем лишае или рожистом воспалении резко бросающийся в глаза характер повреждений и болезненность симптомов способствуют строгому соблюдению всех назначений. В случае заболеваний, передающихся половым путем, симптомы которых часто имеют менее выраженную форму, соблюдение всех предписаний имеет принципиальное значение, что привело к изменениям в протоколе лечения в пользу быстродействующих средств. И здесь качество отношений врача с пациентом играет ключевую роль.