Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

Следует учитывать и другие факторы. Приносит ли лечение нужный результат? Как быстро? Как влияет заболевание на качество жизни пациента? А как сказывается на нем само лечение? Какую роль играют окружающие больного люди, жизненные планы (например, заключение брака), восприятие заболевания, назначенные лекарства или психотерапия, некоторые сопутствующие плюсы от болезни (больничный лист, привлечение внимания к себе близких и врачей) и, конечно, личностные особенности пациента?

Обычно плохо соблюдают предписания терапии больные, склонные к депрессии и беспокойству, истерикам и паранойе или фобиям, в то время как оптимисты, люди с характером и сильной мотивацией добиться желаемых терапевтических результатов лечатся гораздо успешнее. Что касается пациентов, буквально одержимых лечением, как правило, они неукоснительно соблюдают все указания, но иногда их потребность контролировать все и всех осложняет терапию, поскольку они плохо принимают распоряжения извне. Несоблюдение назначений может быть результатом чувства несостоятельности, регулярно возникающего в различных сферах жизни у пациентов, подверженных неврозам.

Наконец, отношения врача и пациента должны приводить к терапевтическому союзу между ними. Если все будет хорошо, настоящая совместная работа, основанная на взаимоуважении и готовности к полноценному диалогу, завершится правильным выбором стратегии лечения (тем не менее важно, чтобы каждый действовал в рамках своей роли). Такой продолжительный терапевтический союз под наблюдением врача и при поддержке пациента имеет огромное значение в случае хронического заболевания и помогает при длительном лечении. Он может включать и других людей, особенно близких родственников, способных принести существенную пользу. Но они могут играть и отрицательную роль: либо подвергают сомнению эффективность лечения, не обладая никакими медицинскими знаниями, либо, напротив, оказывают сильное давление на больного, заставляя его лечиться, что часто дает противоположный результат.

Матье 18 лет, он жалуется на атопический дерматит. Местное лечение больше не приносит результатов, и, что вполне логично, ему предложили системное лечение (инъекции или таблетки). Матье отнесся к этому предложению с пониманием с учетом удобства и, главное, эффективности такого лечения. Но вмешалась его мать, сказав, что она всегда лечила его кремами и будет продолжать это делать, потому что предлагаемое системное лечение токсично для организма. Как и любая терапия, системное лечение имеет побочные эффекты, но баланс рисков и эффективности явно оказывается в пользу предлагаемой схемы лечения. Матье больше не слушает доводы врача и говорит, что предпочитает подождать…

У Маэлы другая ситуация – угревая сыпь, которая ей не мешает. Пациентке 15 лет, она приходит к дерматологу на консультацию с матерью. Та настаивает, чтобы дочери назначили местное лечение на основе производных витамина А. Дерматолог говорит, что может их выписать, и, возможно, они будут ей полезны. Но Маэла отказывается под предлогом, что угревая сыпь не причиняет ей никакого неудобства. Мать продолжает настаивать, заявляя, что угри портят ее внешность и в любом случае она должна слушаться. Маэла выходит из кабинета врача, хлопнув дверью.

В абсолютном большинстве случаев отношения врача и пациента идут на пользу как тому, так и другому, даже если оба предпочли бы встречаться в других обстоятельствах! Но иногда проблемы в таких отношениях возникают по вине пациента. Приведем следующие примеры.

Тэсс – 75-летняя женщина. В прошлом она сама работала медсестрой, поэтому у нее сложилось твердое мнение о своей болезни (язвы на ноге). Оно было совершенно ошибочным, но она не хотела ничего слышать, к тому же всегда конфликтовала с врачами. Тэсс кичилась тем, что лечится у именитых врачей, и любила рассказывать об этом подругам. Она постоянно приходила на прием к самым известным специалистам, но никогда не соглашалась с ними.

Жерар работает в администрации. У него властный характер, и его даже обвиняли в домогательствах. Вот уже несколько лет он болен псориазом, и уже приходил на прием ко всем дерматологам в городе. Они знают его по просьбам назначить то или другое лечение или провести очередное обследование и угрозам подать жалобу в случае отказа выполнять требуемое. Разумеется, большинство врачей отказывались идти на поводу, если считали его просьбы неуместными, и тот просто больше к ним не обращался. Некоторые врачи иногда шли ему навстречу. И потом горько об этом сожалели! Жерар надоедал им по телефону, даже оскорблял их, заявляя, что у него был тот или иной побочный эффект или терапия не давала никаких результатов. Очевидно, Жерару доставляло удовольствие ставить других в трудное положение, пусть даже он сам становился правонарушителем, имея при этом неполадки с психикой.

Иная ситуация у Амели. Она жалуется на покалывания и жжение разных участков кожи, особенно в области гениталий. Обследования позволили исключить врожденные патологии, в частности дерматологические и неврологические. Но Амели бегает от одного врача к другому, говоря, что ее не понимают, и она очень мучается. Выбирает она преимущественно врачей мужчин, словесно нападая на них куда яростней, чем на их коллег женщин. Действительно, ее случай был непонятен ни врачам, ни ей. И вот во время одной вечеринки-барбекю она разговорилась с психиатром, они быстро поладили, настолько, что врач сумел убедить ее начать курс психотерапии. Истерия всегда плохо поддается лечению, но Амели становится заметно лучше.

После установления отношений и доверия между врачом и пациентом настает время знакомства с условиями типичного или атипичного течения болезни. Если не брать в расчет инфекции, травмы и аллергии, кожные болезни в большинстве случаев имеют сложную природу, поэтому не стоит искать одну причину: ее не может быть по определению. Чтобы вылечить, нужно учесть все факторы – тело и душу; это непременное условие принятия терапии и излечения либо облегчения.

Многие пациенты признают, что испытывают стресс, но «как все», и не видят связи со своей болезнью. Возможно, они и правы. Другие предполагают, что такая связь есть, но тоже ошибаются. Вспомним случай пожилой женщины, которая объясняла жжение стрессом, а на самом деле на нервные окончания давили метастазы в позвоночнике. Кто-то связывает все недомогания с кожным заболеванием и тоже сильно ошибается. На примере нижеследующих случаев становится понятно, почему сложно поставить правильный диагноз.