Лоран Мизери - Кожа. Как у тебя дела?

К сожалению, бывают ситуации, когда люди оказываются не в состоянии осознать свое расстройство без специализированной медицинской помощи. Это относится к патомимии и схожим с ней заболеваниям, а также к бредовым идеям, связанным с заражением (см. главу 4). Часто оказание помощи начинается с распознавания депрессии.

Марианн, молодая 20-летняя женщина, пришла на консультацию из-за волдырей на предплечьях. Глубокие очаги воспаления отсутствуют, и эти волдыри не связаны ни с экземой, ни с аутоиммунным заболеванием, ни с ожогами. Хотя Марианн обратилась именно из-за этих поражений, кажется, что они не вызывают у нее особого беспокойства. Более того, она крайне уклончиво отвечает на вопросы, когда у нее спрашивают, как они появились. В этом случае помогает очень простой вопрос, с которого фактически и начинается оказание медицинской помощи: «Как у вас дела?» Марианн начинает рыдать и сквозь слезы отвечает, что все плохо, но ничего больше сказать не в состоянии. Она охотно соглашается на госпитализацию, ей назначают антидепрессивную терапию и первые консультации с психотерапевтом. Марианн страдает патомимией. Через год она чувствует себя гораздо лучше, но мы так никогда и не говорили с ней о том, что эти повреждения она наносила себе сама. Если бы я подтолкнул ее к таким откровениям, это могло привести к самим серьезным последствиям, вплоть до самоубийства.

Клер 67 лет, она жалуется на заражение паразитами. Хотя врачи уверяли, что никаких паразитов у нее нет, она продолжает их искать на себе или у себя. На консультации она непрерывно рыдает и рассказывает бесконечные истории о паразитах. Иногда все-таки перестает рыдать, чтобы послушать врача (но не всегда), у которого на несколько секунд создается впечатление, что он ее убедил, затем все начинается сначала. Однажды она заявляет, что так больше продолжаться не может и ей нужно помочь, с легкостью соглашаясь с тем, что у нее депрессия. Ей предлагается пройти курс медикаментозного лечения. Клер с возмущением отказывается: по ее словам, она не сумасшедшая, а врачи ничего не понимают в ее болезни, но ей все-таки выписывают рецепт и назначают новую консультацию. К моему величайшему удивлению, через два месяца она возвращается. Более того, она прошла курс медикаментозной терапии. На этот раз она очень признательна и говорит, что чувствует себя гораздо лучше, соглашаясь продолжать лечение. Клер утверждает, что ее проблема с паразитами решена, но, по-видимому, никак не связывает это с приемом лекарств, и, судя по всему, никогда не согласится с тем, что паразитов у нее не было. Зато теперь она счастлива…

В некоторых случаях проблемы с кожей не обязательно связаны с психической проблемой, но могут усугубляться или даже проявляться под влиянием психических факторов, например, при стрессе, психических болезнях (особенно при депрессии или синдроме тревоги), аддиктивных расстройствах или некоторых личностных особенностях (склонность к беспокойству, фобиям и ипохондрии).

У Флоранс волчанка. Она принимает гидроксихлорохин в таблетках и использует кремы и мази с кортикостероидами. Заболевание началось после смерти ее матери от рака груди 15 лет назад. С тех пор она заметила, что всякий раз, когда слышит, что какая-нибудь женщина заболела раком груди, у нее случается обострение. Через три года она решила начать психотерапию и пришла к выводу, что обострения волчанки стали менее выраженными, а главное, более редкими.

Марселю 55 лет, он водитель-дальнобойщик. Он произвел впечатление человека, которому нравится изображать из себя крутого парня. С 20 лет у него псориаз. К 50 годам заболевание усилилось, и потребовалось пройти два курса биотерапии, так и не принесших заметных результатов. Когда у Марселя настойчиво спрашивают, нет ли какого-нибудь стрессового фактора, он отвечает отрицательно. Но вид у него озабоченный и даже подавленный, тогда как по характеру он, скорее, жизнелюб и всегда готов шутить по любому поводу. Через некоторое время стало известно, что он предпринял попытку самоубийства, которая, к счастью, оказалась неудачной. После этого он не сразу возобновляет лечение от псориаза, но проходит курс антидепрессивной терапии и посещает психотерапевта. Марсель становится гораздо разговорчивее и объясняет, что мучительно переживал развод, которому предшествовали долгие годы глубокого непонимания с супругой, в то время как на работе он испытывал стресс из-за постоянно растущего объема работ. В конце концов через три месяца он возобновляет лечение от псориаза. К нему вернулось чувство юмора, еще через полгода он встретил другую женщину и прошел курс антидепрессивной терапии. Он продолжает сеансы психотерапии и отмечает, что его научили говорить по-настоящему, и теперь он чувствует себя просто замечательно.

Обе эти истории наглядно показывают, что важно признать наличие стресса и проблем в жизни – это может влиять на развитие заболевания, к тому же просто полезно передавать их словами.

Важно, чтобы врачи и больные или их окружение могли выявлять депрессию: как мы уже видели, она может усугублять течение псориаза и других заболеваний кожи как по биологическим причинам, так и из-за плохой переносимости стресса, алкогольной или табачной зависимости или, наконец, из-за низкой мотивации к лечению. Приведем в качестве примера еще одну историю.

Венсану 23 года. У него атопический дерматит с трехмесячного возраста, но со временем заболевание почти перестало его беспокоить, а смягчающие средства он применял лишь иногда и совсем редко пользовался такролимусом. К 21 году атопический дерматит обострился, но Венсан больше не лечился. Зуд становился все сильнее и сильнее. Молодой человек решился прийти на консультацию только после особенно острого приступа заболевания. Врач назначил ему курс терапии, но Венсан не видел в этом смысла. Врач, заподозрив депрессию, настаивал, и в конечном счете Венсан признался, что чувствует себя плохо, спит мало, ему все надоело, и уже несколько раз возникали мысли о самоубийстве. Венсан заплакал и долго не мог остановить слезы. Его госпитализировали и выписали только через несколько недель. Его состояние, как физическое, так и психическое, значительно улучшилось.

Депрессия – не единственное психическое расстройство, которое может повлиять на течение заболевания, но его еще нужно признать. Об этом и пойдет речь в следующих трех историях.

Вот уже несколько лет у Майален псориаз. Пораженных участков становится все больше, и ограничиваться местным лечением уже не получается. Тогда ей назначают фототерапию – лечение ультрафиолетовыми лучами. В последние годы этот метод применяется все реже, потому что существуют другие терапевтические альтернативы, и количество сеансов фототерапии ограничивают, чтобы не провоцировать риск развития рака кожи. Тем не менее фототерапия все еще эффективна, а действие может сохраняться очень долго после последнего сеанса облучения. Поколебавшись, Майален соглашается пройти курс фототерапии, поскольку не хочет пить таблетки или делать уколы. После 30 сеансов нет никаких результатов, и это удивляет ее дерматолога. Все дело в том, что было научно доказано: уровень тревоги служит более значимым фактором для успеха фототерапии, чем доза полученных ультрафиолетовых лучей, что и подтвердилось в случае с Майален. Наконец она согласилась с тем, что очень встревожена, и начала терапевтический курс. Сейчас она способна воспринимать предлагаемые терапевтические решения спокойнее, в том числе и фототерапию, и, несмотря на тревогу, которую в итоге признала, войти в кабину с ультрафиолетовыми лучами.