Лиза Сандерс - Диагноз. Медицинские головоломки и человеческие судьбы

За ночь боль усилилась, хотя пациент получал болеутоляющие. К утру он совсем ослабел от боли и едва ворочал языком от наркотических лекарств. Однако симптомов повышенного внутричерепного давления так и не появилось. Невролог счел, что у мужчины мигрень, и рекомендовал выписать его и наблюдать амбулаторно.

А вот нейрохирурги не были уверены, что у пациента нет обструкции. Усиление боли казалось им тревожным сигналом. Они рекомендовали МРТ. Если по сравнению с результатами КТ размеры желудочка увеличились, придется просверлить небольшое отверстие у него в черепе, чтобы снизить давление на мозг.

Доктор Биляль Ахмед, дежуривший в отделении в то утро, сначала выслушал все, что сообщили ему о новом пациенте другие сотрудники: молодой мужчина, дрессировщик, предшествовавшая травма головы, нанесенная зеброй, изменения на КТ, возможно, потребуется операция. Они уже подходили к дверям палаты, когда оттуда выскочила медсестра. «У него сыпь!» – сообщил она докторам. Вся команда вошла в палату, и доктор Ахмед посмотрел на пациента, прятавшегося под грудой одеял. Он представился его девушке. Она начала было говорить, но доктор Ахмед приложил палец к губам.

– Не надо, – сказал он. – Я должен сам посмотреть.

– Можно? – спросил он больного.

Бледное лицо под шапкой темных волос медленно высунулось из-под одеяла. Пациент кое-как сел, щурясь на приглушенный свет в палате. Правое веко у него отекло и свисало вниз, приоткрывая лишь нижний край серо-зеленой радужки. Правая половина головы покраснела, словно от солнечного ожога. На лбу и вокруг глаза проступила сыпь.

«Это что, лишай?» – вслух подумал доктор Ахмед. Он потрогал покрасневшую кожу вокруг высыпаний. Мужчина поморщился. Эта часть головы стала крайне чувствительной с тех пор, как начались боли.

Опоясывающий лишай – это возвратная форма герпеса, того же вируса, что вызывает ветряную оспу. На латыни он называется cingulum – то есть «пояс», или «кушак», – потому что высыпания обычно «берут в кольцо» грудь или поясницу. После того как сыпь проходит, вирус поселяется в нервных окончаниях на выходе из позвоночного столба, где может сохраняться десятилетиями. Иногда он вновь активизируется по не вполне понятным причинам. Большинство подобных вспышек болезненны, но не опасны – за исключением случаев, когда вирус вспыхивает в нервных окончаниях в области глаз.

Доктор Ахмед вызвал нейрохирурга. Может ли быть связь между опоясывающим лишаем и асимметричными желудочками? Нет, ответил тот. Если у пациента опоясывающий лишай – а похоже, что так и есть, – то асимметрия у него, скорее всего, врожденная. МРТ, проведенная позднее в тот же день, подтвердила отсутствие обструкции. Тем временем пациенту начали вводить противовирусные препараты. Несмотря на лечение, зрение у него ухудшалось. Сыпь на лице, которая помогла врачам поставить диагноз, распространилась и на глаз. Сейчас, спустя два года, зрение в правом глазу у него по-прежнему хуже, чем в левом.

В этом случае важную роль сыграл мощный и зачастую недооцениваемый диагностический инструмент – время. Сыпь появилась спустя несколько дней после возникновения первых симптомов, что характерно для опоясывающего лишая. В ее отсутствие отклонения на КТ заставили врачей думать, что боль может быть результатом повышенного внутричерепного давления. В медицине существует аксиома: заслышав стук копыт, нужно в первую очередь думать об обычных лошадях, а не об экзотических зебрах. В этом случае время показало, что то, что врачи принимали за зебру, – обструкция в правой половине мозга, – в действительности было обычной лошадью – опоясывающим лишаем.

Серый мир

– Я ничего не могу разглядеть. Началось все с головной боли, а теперь я почти ничего не вижу.

Лицо мужчины средних лет было потным и раскрасневшимся, лоб скрывала шапка рано поседевших волос. Над ясными голубыми глазами нависали тревожно нахмуренные брови.

– Я бы лучше дал отрезать себе ногу, чем лишился бы зрения, – сказал он худому темноволосому доктору, стоявшему рядом с кроватью.

Три дня назад на работе – в частной ветеринарной клинике – у него внезапно разболелась голова.

– Казалось, что у меня из черепа вот-вот кто-то вылупится.

Он кое-как доработал до конца дня, поехал домой и повалился в постель.

На следующее утро боль не прошла. Он налил себе кофе, взял воскресную газету и пошел в гостиную, чтобы – такая была у него привычка – почитать некрологи на последней странице. Но страница казалась сплошь серой. Он не мог читать. Не мог даже разобрать заголовки.

Мужчина обратился к семейному врачу, а тот направил его к офтальмологу. Офтальмолог велел ехать в отделение неотложной помощи. Узнав, что его пациент попал в больницу, семейный врач позвонил доктору Лидии Баракат, инфекционисту в больнице Уотербери, Коннектикут. Мужчина 58 лет, сообщил он ей, высокая температура, зрительные нервы, соединяющие глазные яблоки с мозгом, отекли в результате повышения внутричерепного давления.

Баракат встревожилась. С инфекциями мозга связан высокий риск смерти или инвалидности. «Если лишиться нервной клетки, то это навсегда», – напомнила она мне. Инфекции, охватывающие мозг – главная причина, по которой ее могут вызывать на работу среди ночи. В подобных случаях важно ничего не упустить.

– Если вам не становится страшно при виде таких пациентов, то вы либо жестокий, либо равнодушный, либо просто несведущий человек.

У пациента были диабет и повышенное давление, но он постоянно принимал лекарства, и его болячки не доставляли ему неприятностей уже много лет. Он не курил и не употреблял спиртное. 38 лет состоял в браке.

При осмотре кожные покровы были горячие и влажные, температура 40 градусов, проблемы со зрением сохранялись. В остальном осмотр отклонений не выявил. Доктор Баракат изучила результаты обследований, которые уже начали поступать: ему сделали анализ крови, компьютерную томографию и МРТ. Все было в норме. А вот пункция спинномозговой жидкости – нет. Когда доктор ввел иглу в полость вокруг спинного мозга, бледная жидкость, обычно вытекающая по капле, брызнула наружу, подтверждая, что давление в центральной нервной системе у пациента повышено. Кроме того, в спинномозговой жидкости были обнаружены белые кровяные тельца, которых там быть не должно.

Стало ясно, что у мужчины менингит – воспаление оболочек головного мозга. Однако отнюдь не самая тяжелая его форма: агрессивные формы менингита могут убить всего за пару часов, а этот пациент болел уже несколько дней.

Главная причина менингита – вирусы. Вирусный менингит не очень опасен и часто проходит без лечения. Однако для подтверждения диагноза требовалось еще время. Кроме того, существовали и другие вероятные диагнозы, и подтвердись они, потребовалось бы лечение антибиотиками. Что, если это болезнь Лайма? Хотя инфекции, переносимые клещами, чаще встречаются в теплое время года, а в Коннектикуте еще лежал снег; между тем болезнь – своего рода эндемик этого региона. Так что Лайма нельзя было сбрасывать со счетов. То же касалось и лихорадки Западного Нила. Частичная потеря зрения – не классический симптом для обеих инфекций, но и та и другая вызывают жар и часто затрагивают центральную нервную систему.