Светлана Подымова - Болезни печени

При болезни Вильсона–Коновалова может наблюдаться костно–суставной синдром с остеопорозом или остеомаляцией, поражением коленных суставов и позвоночника.

Для иллюстрации различных вариантов течения болезни Вильсона–Коновалова приводим несколько клинических наблюдений.

У больной А., 16 лет, с 12–летнего возраста появилось дрожание рук, постепенно присоединились дрожание ног, шаткость походки, носовые кровотечения. К врачам не обращалась, хотя состояние постоянно ухудшалось; год назад речь стала затрудняться из–за дрожания языка. Две старшие сестры больной страдали подобным заболеванием, одна из них умерла. Консультирована в клинике нервных болезней ММА, выявлено снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови, диагностирована гепатоцеребральная дистрофия. Для выяснения состояния печени и проведения лечения D–пеницилламином госпитализирована в клинику факультетской терапии.

При обследовании внепеченочные знаки не выявлены. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Кольцо Кайзера–Флейшера не обнаружено. Неврологический статус: гипомимия, тремор пальцев вытянутых рук, несколько больше слева, тремор при пяточно–коленной пробе интенционного типа. Парезов нет, но сухожильные рефлексы повышены. Двусторонний симптом Бабинского. Дистония с элементами нарастания тонуса при повторных движениях в левых конечностях; при ходьбе резко уменьшены физиологические синкинезии. Дисфория с ипохондрическими опасениями, суицидальные высказывания. Анализ крови: эритроцитов 4,8•10 12/л, гемоглобин 138 г/л, лейкоцитов 6,0•10 9/л, тромбоцитов 0,2•10 12/л; СОЭ 10 мм/ч. Выявлено двукратное повышение активности сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы. Функциональные пробы печени не изменены. В пунктате печени гепатоциты в состоянии зернистой, гидропической и баллонной дистрофии, некроз единичных гепатоцитов. Встречаются двуядерные гепатоциты, гепатоциты с большим ядром и фигурами розеток. Портальные тракты с единичными гистиолимфоцитарными инфильтратами.

Начато лечение D–пеницилламином в таблетках по 150 мг от 6 до 8 таблеток в сутки. Через 2 нед от начала приема препарата значительно уменьшился тремор языка, рук, стала более устойчивой походка, появилась уверенность при выполнении пальценосовой пробы.

Таким образом, анамнез, экстрапирамидные расстройства в сочетании с патологией печени, снижение содержания церулоплазмина давали основание для диагностики болезни Вильсона–Коновалова, несмотря на отсутствие кольца Кайзера–Флейшера. Поражение печени не сопровождалось яркой клинической симптоматикой и изменением функциональных проб, но четко документировалось исследованием биоптата печени.

Следующее наблюдение свидетельствует о малосимптомном поражении печени у больных гепатоцеребральной дистрофией даже на стадии формирования цирроза печени.

Больной К., 47 лет, на протяжении 8 лет отмечает дрожание рук, головы. Периодически наступали ремиссии, обусловленные лечением унитиолом. В последние 2 года во время обострений появились смазанная речь, неустойчивая походка; утратил трудоспособность из–за сильного дрожания рук, головы.

При обследовании отмечаются тремор рук и ног, изменения тонуса в ногах по экстрапирамидному типу; речь отчетливая; видимое невооруженным глазом кольцо Кайзера–Флейшера. Кожа сухая, единичные «сосудистые звездочки», «печеночные» ладони. Печень и селезенка не пальпируются.

При функциональном исследовании печени выявлено повышение уровня билирубина до 34,2 мкмоль/л (2 мг%), реакция прямая; γ–глобулинов до 28%, двукратное повышение уровня IgA, троекратное повышение активности ЩФ. В биоптате печени обнаружены широкие поля соединительной ткани с небольшими фрагментами паренхимы, не имеющими долькового строения. Поля соединительной ткани обильно инфильтрированы лимфомакрофагальными элементами, в них видны сближенные триады, сосуды синусоидального типа, небольшие группы печеночных клеток. Сохранившиеся участки паренхимы представлены крупными гепатоцитами в состоянии зернистой, вакуольной дистрофии. В участках паренхимы видны скопления лимфомакрофагальных элементов.

Заслуживает внимания следующее наблюдение.

У больной М., 23 лет, гепатоцеребральная дистрофия диагностирована в клинике госпитальной терапии ММА. Симптомы поражения печени на много лет опередили неврологическую симптоматику. Первые симптомы болезни – желтуха и боль в животе – появились в 8–летнем возрасте; диагностирован «острый вирусный гепатит». Резкое ухудшение состояния в 15–летнем возрасте сопровождалось отеками, асцитом. В последующие 7 лет наблюдалась ремиссия, состояние оставалось вполне удовлетворительным: закончила школу и институт. В возрасте 22 лет развилось новое обострение болезни с отеками и асцитом, появилась пупочная грыжа. Выявлены признаки портальной гипертензии, гепатолиенальный синдром, гиперспленизм, печеночная недостаточность, диагностирован цирроз печени.

В клинику поступила по экстренным показаниям в состоянии печеночной прекомы. На фоне дезинтоксикационной терапии состояние больной значительно улучшилось, в последующем почти полностью исчез асцит, уменьшились отеки. Однако обращала на себя внимание выраженная церебральная патология: амимия, гиперкинезия, повышенный мышечный тонус по экстрапирамидному типу, которые не уменьшались по мере улучшения состояния больной, а даже прогрессировали. Это вынудило усомниться в диагнозе цирроза печени вирусной этиологии и заподозрить болезнь Вильсона–Коновалова. Диагноз был подтвержден невропатологом. При дальнейшем обследовании выявлено снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови, обнаружено кольцо Кайзера–Флейшера. Терапия D–пеницилламином привела к сглаживанию неврологической симптоматики, но усилила гепатоцеллюлярную недостаточность: уровень билирубина сыворотки крови возрос до 159,0 мкмоль/л (9,3 мг%), протромбина снизился до 30%, АСТ 112 ед., АЛТ 207 ед. Через 2 мес больной произведено грыжесечение (ущемленная пупочная грыжа). Оперативное вмешательство значительно ухудшило состояние, на 5–й день развилась печеночная кома и больная умерла.

Патологоанатомический диагноз: болезнь Вильсона–Коновалова; смешанный цирроз печени (масса печени 500 г); спленомегалия (масса селезенки 600 г); асцит (800 мл). Расширение вен нижней трети пищевода. Желтушный нефроз. Набухание вещества головного мозга. Мелкие кисты в подкорковых узлах. Кольцо Кайзера–Флейшера. Состояние после грыжесечения по поводу ущемленной пупочной грыжи. Ателектаз нижней доли левого легкого.

Таким образом, в приведенном наблюдении была абдоминальная форма гепатоцеребральной дистрофии, проявлявшаяся в течение 14 лет преимущественно симптомами поражения печени. На начальном этапе заболевание ошибочно расценивалось как ОВГ, а в последующем как цирроз печени, и долгие годы патогенетическая терапия не проводилась. Назначение D–пеницилламина в терминальной стадии болезни способствовало уменьшению неврологической симптоматики, но не могло предотвратить прогрессирования уже имевшейся тяжелой печеночно–клеточной недостаточности.