Светлана Подымова - Болезни печени

Противопоказанием к лечению D–пеницилламином служат лейкопения, тромбоцитопения, а также прекома и кома.

При выраженных токсических эффектах применяется другое хелатобразующее соединение – триэтилентетрамин.

При непереносимости обоих веществ применяется тетратиомолибдат. Препарат блокирует всасывание меди из кишечника, а также связывает медь в тканях в метаболически инертной форме.

Побочные эффекты: подавление костномозгового кроветворения и деструкция костей у растущих животных, в связи с этим ограничено применение препарата у детей.

Альтернативный метод лечения – применение значительно менее токсичного, чем D–пеницилламин, сульфата цинка: он тормозит абсорбцию меди в кишечнике. Дозировка – 200 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

В лечении гепатоцеребральной дистрофии широко применяют витамины В 1и В 6, так как при этом заболевании избыточные количества меди блокируют их активность. Показаны препараты, улучшающие обмен гепатоцитов, антиоксиданты.

Трансплантация печени показана больным гепатоцеребральной дистрофией, проявляющейся фульминантной печеночной недостаточностью, и при прогрессировании печеночной недостаточности на фоне хронического гепатита и цирроза печени при неэффективности медикаментозной терапии.

В качестве прогностических критериев при фульминантной печеночной недостаточности используются показатели билирубина, АСТ, протромбиновое время.

Прогноз. Течение болезни прогрессирующее, ведущее к инвалидности. Прогноз значительно улучшился с применением D–пеницилламина; на ранних стадиях болезни он в ряде случаев способствует нормализации клинической картины и сохранению работоспособности. Терапия на поздних стадиях болезни не предотвращает осложнений цирроза печени.

Профилактика заключается в раннем обнаружении гетерозиготного наследования. Существенное значение для успеха терапии и предотвращения тяжелых поражений нервной системы и печени имеет ранняя диагностика болезни.

При выявлении дефектного гена в гомозиготном состоянии лечение медьхелатирующими препаратами может быть начато в возрасте 3 года и старше.

Порфирии представляют группу метаболических заболеваний, обусловленных наследственными ферментативными дефектами или приобретенными нарушениями синтеза гема.

Эти заболевания объединяются нарушением образования порфиринов, порфириногенов и их предшественников, которые накапливаются в тканях или выделяются с мочой и калом.

Термин «порфирия» происходит от греческого «porphuros» – багровый и описывает багрово–красные кристаллы порфирина.

В зависимости от форм дефекта ферментов или особенностей патогенеза порфирии проявляются неврологическими нарушениями, фотосенсибилизацией кожи, церебральными, кардиальными, абдоминальными или печеночными симптомами.

Первичные порфирии вызваны врожденным дефектом синтеза гема, вторичные – относятся к симптоматическим и наблюдаются при различных заболеваниях или воздействии химических веществ, алкоголя.

В зависимости от места манифестации дефекта ферментов в гепатоцитах или эритроцитах порфирии подразделяются на печеночную, эритропоэтическую и гепатоэритропоэтическую (смешанную) формы. Однако данной классификации не всегда удается следовать.

Исходя из течения заболевания, первичная печеночная порфирия разделяется на острую и хроническую формы.

Острая форма характеризуется врожденным нарушением регуляции синтеза порфиринов и гема в сочетании с индукцией синтетазы аминолевулиновой кислоты в гепатоцитах. Острая форма встречается реже, но более тяжелая по клиническому течению, только при острой печеночной порфирии наблюдаются судороги, желудочно–кишечные спазмы.

Хроническая печеночная форма обусловлена как врожденными, так и приобретенными дефектами ферментов. Она встречается наиболее часто и всегда сопровождается повреждением печени. Только эритропоэтическая форма порфирии сопровождается острыми фототоксическими реакциями.

Кожные изменения наблюдаются при двух формах печеночной порфирии: поздней кожной и вариегантной форме.

Вторичные порфирии представлены симптоматическими и печеночными порфириями. Они являются копропорфиринуриями с одновременным повышением концентрации протопорфирина в плазме крови.

Для профилактики, прогноза и терапии важно проведение дифференциального диагноза между первичной (врожденной) порфирией и вторичной (симптоматической) копропорфиринурией.

Синдром порфиринурии при алкогольном поражении печени наиболее важный вариант вторичной порфиринурии. При хронических алкогольных обузусах вторичная копропорфиринурия может переходить в хроническую печеночную порфирию. Почти 30% больных с хронической патологией печени имеют патологическую копропорфиринурию на протяжении заболевания.

Причины вторичной копропорфиринурии или протопорфиринемии

■ Токсичные вещества

• Алкоголь

• Тяжелые металлы: свинец, мышьяк, железо, золото

• Химические агенты: четыреххлористый водород

■ Заболевания печени

• Острый и хронический гепатит, алкогольная жировая печень, цирроз, холестатические поражения, гемохроматоз

■ Заболевания крови

• Гемолитическая, сидероахристическая, пернициозная, апластическая анемии

• Лейкемия

• Болезнь Ходжкина

■ Инфекционные заболевания

■ Сахарный диабет

■ Врожденные метаболические дефекты

• Доброкачественный рецидивирующий холестаз

• Синдром Дабина–Джонсона

• Синдром Ротора

• Тирозинемия I типа

■ Злокачественные новообразования

■ Инфаркт миокарда

■ Беременность

■ Нарушение метаболизма железа

■ Лекарственные препараты.

Бесцветные порфириногены легко превращаются в окрашенные, дающие красную флюоресценцию, уропорфирины при достаточном доступе кислорода. Это приводит к красному окрашиванию мочи, которая становится темной при постоянном воздействии.

Отмечается аутосомно–доминантный или аутосомно–рецессивный тип наследования, характерна выраженная генетическая негомогенность. При этом существенную роль играют экзогенные факторы.

Печеночные порфирии. Для них характерны интермиттирующее течение, повышенная активность синтетазы дельта–аминолевулиновой кислоты и острые атаки, провоцируемые различными причинами, такими как алкоголь, стресс, гормональные препараты.