Светлана Подымова - Болезни печени

Запор, тошнота, артериальная гипертензия наблюдаются даже чаще, чем при острой перемежающейся форме.

Диагноз. Даже в доклиническую фазу повышается экскреция копропорфиринов в моче и кале. Биопсия печени значимых гистологических изменений не выявляет, красная флюоресценция не наблюдается.

Прогноз благоприятный, если избегать провоцирующих факторов.

Наследственная копропорфирия – крайне редкая форма острой печеночной порфирии, вызывается дефицитом копропорфириногеноксидазы. Наследование по аутосомно–доминантному типу.

Клинические проявления напоминают острую перемежающуюся порфирию, но доминируют острые симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта и нейропсихические нарушения.

При исследовании биопсии печени отмечается красная флюоресценция без существенных гистологических изменений.

Диагностика основывается на преимущественном повышении выделения копропорфиринов с калом и в меньшем количестве с мочой.

Специфических методов лечения нет; основное внимание следует уделять предупреждению обострения наследственной копропорфирии.

Хроническая печеночная порфирия (поздняя кожная порфирия) – наиболее частая форма болезни с наследственной предрасположенностью, для реализации которой требуются дополнительные токсические факторы внешней среды.

Распространенность составляет 100 на 100 000 населения, заболеваемость – 10 случаев на 100 000 в год.

По наследованию могут быть выделены 2 формы: семейная, для которой характерно аутосомно–доминантное наследование с гетерозиготным дефицитом ферментов, и приобретенная форма. Приобретенная форма имеет тот же тип наследования, встречается в 6 раз чаще семейной. Клинически эти формы дифференцировать нельзя.

Наследственная предрасположенность может определять «специфический» характер действия гепатотоксических факторов с развитием порфиринового гепатита и симптомокомплекса поздней кожной порфирии.

При поздней кожной порфирии локализация ферментных дефектов в системе биосинтеза гена различная. Наиболее тяжелое заболевание наблюдается при блокировании уропорфириноген–1–декарбоксилазы, более легкое – при нарушениях в ферментной системе гептакарбоксил–порфириноген–III–декарбоксилазы и уропорфириноген–III–косинтетазы. Врожденная неполноценность ферментов, участвующих в биосинтезе порфиринов в организме, проявляется под влиянием злоупотребления алкоголем, свинцовой интоксикации, этилированного бензина, ди– и трихлорбензола, ряда медикаментов.

В патогенезе поздней кожной порфирии играют роль такие медикаменты, как барбитураты, антималярийные препараты, фенотиазины, сульфаниламиды, эстрогены. Известно развитие поздней кожной порфирии после длительного приема контрацептивов.

Различные формы поражения печени – вирусные гепатиты В, С, фиброз, алкогольная болезнь, гемохроматоз, гепатоклеточная карцинома увеличивают предрасположенность к порфирии. У 30–40% больных с поздней кожной порфирией наблюдается хроническое поражение печени.

Если раньше считалось, что чаще заболевают мужчины, современные данные свидетельствуют об одинаковой частоте заболевания у мужчин и женщин. Возможно, это связано с повышением употребления алкоголя и применением эстрогенов женщинами.

Заболевание встречается преимущественно у горожан, они составляют 75–80% больных. Наиболее часто болеют жители городов с развитой химической промышленностью. Инсоляция провоцирует позднюю кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом или осенью; наибольшая заболеваемость приходится на июль – август.

Дерматологическая симптоматика поздней кожной порфирии характеризуется пигментацией, пузырями и гипертрихозом. Пигментация возникает на открытых участках кожи – лице, шее, верхней части груди, тыле кистей, она диффузная, цвет колеблется от землисто–серого до красновато–синюшного и бронзового оттенка. Классическим признаком поздней кожной порфирии является пузырная кожная реакция, пузыри имеют размеры от просяного зерна до горошины и фасоли. Наиболее часто пузыри располагаются на тыльной поверхности кистей и лице. Гипертрихоз возникает преимущественно на лице в височно–скуловой области, на ушных раковинах, переносице. К атипичным кожным проявлениям относятся склеродермоподобная форма, меланодермия–порфирия, инфильтративно–бляшечная или порфирия по типу красной волчанки.

Кожные поражения появляются в возрасте от 40 до 70 лет. Светочувствительность обусловлена накоплением порфиринов в коже.

Поражения печени, по мнению многих исследователей, обязательно сопровождают позднюю кожную порфирию (гепатомегалия, болезненность печени при пальпации). У ряда больных выявляют звездчатые и рубиновые ангиомы, изменения пальцев («барабанные палочки»), эритему ладоней. Часто отмечают билирубинемию, диспротеинемию, повышение активности трансаминаз, γ–ГТ и уровня железа в сыворотке крови. Эти изменения могут сочетаться со вторичной полицитемией.

При морфологическом исследовании определяют жировой гепатоз, фиброз печени, а также изменения, характерные для хронического гепатита и цирроза печени. Люминесцентно–микроскопическое исследование позволяет выявить красное свечение ткани печени, связанное с отложением уропорфирина. На фоне цирроза печени довольно часто развивается рак.

Кроме того, при гистологическом исследовании обязательно обнаруживают стеатоз, сидероз с отложением железа преимущественно в портальных трактах, а также в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. На неокрашенных замороженных или парафиновых срезах в цитоплазме гепатоцитов часто наблюдаются включения, состоящие из иглообразных кристаллов, дающие двойное лучепреломление. В печени больных поздней кожной порфирией обнаруживают повышенное содержание уропорфирина III и копропорфирина III. Порфирины, которые обычно выделяются с желчью, при поздней кожной порфирии поступают в ток крови и в почки и выделяются с мочой, которая становится темной. Уропорфирин мочи в ультрафиолетовом свете дает аутофлюоресценцию.

Диагноз устанавливают на основании не только характерных кожных проявлений, увеличения печени, но и повышенного содержания уропорфирина в моче. Характерны для болезни паракристаллические, иглообразные включения в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в ультрафиолетовом свете.

Осложнения. Увеличенное выделение уропорфирина и копропорфирина с желчью приводит к дискинезии желчного пузыря и желчных путей и таким сопутствующим поражениям желудочно–кишечного тракта, как гастрит, дуоденит, хронический колит.