Светлана Подымова - Болезни печени

Диагноз ставится на основании клинических данных и характера выделения порфиринов в моче и кале, а также их концентрации в эритроцитах и плазме.

Существуют общие патофизиологические и клинические особенности всех форм острых печеночных порфирий.

В связи с многообразием клинической симптоматики, включающей абдомиалгии, неврологические и кардиалгические симптомы, часто диагноз устанавливается слишком поздно. Кожные симптомы наблюдаются только, если порфирины накапливаются в тканях и под воздействием солнечного света образуются активные формы кислорода.

При активных формах острых печеночных порфирий в моче повышено выделение дельта–аминолевулиновой кислоты, копропорфириногена и порфиринов.

При дефекте порфобилиногенсинтетазы экскреции порфобилиногена не наблюдается. Даже генетически обусловленные острые печеночные порфирии могут протекать в начальном периоде латентно.

Частота патологии – 5 случаев на 100 000 населения со значительными географическими колебаниями. Существует до 5 вариантов острой печеночной порфирии.

Острая перемежающаяся порфирия занимает второе место по частоте в группе порфирий; наблюдается в 3–4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В Швеции, США, Англии, Австралии удельный вес острой перемежающейся порфирии среди других форм порфирий составляет 60–70%. В бывшем СССР это заболевание регистрировалось значительно реже, чем поздняя кожная порфирия. Заболевание наследуется по аутосомно–доминантному типу. Пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Основная причина острой перемежающейся порфирии – генетический дефект порфобилиногендеаминазы (уропорфириноген–1–синтетазы), который приводит к резкому увеличению предшественников уропорфириногена – 5–аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Предполагается, что причинами клинических симптомов служат нарушения биохимической стимуляции, приводящие к дисрегуляции периферической и автономной иннервации.

Наблюдаются 5 основных групп симптомов, выраженность которых значительно колеблется.

Сердечно–сосудистые симптомы характеризуются тахикардией, артериальной гипертензией, изменениями ЭКГ.

Желудочно–кишечные расстройства проявляются интермиттирующей или реже постоянной болью в животе коликообразного характера. Интенсивность боли может быть значительной, частая локализация в нижних отделах живота, в ряде случаев в сочетании с рвотой и признаками непроходимости.

У некоторых больных ведущим симптомом является тяжелый запор, в целом резистентный к лечению, начинающийся, как правило, в пубертатном периоде.

Могут преобладать периферические неврологические и мышечные симптомы, характеризующиеся полиневропатией, вялыми параличами и парезами, сенсорными нарушениями.

Неврозы или психозы характеризуются бессонницей, эмоциональной лабильностью, тревожностью, депрессивными и истероидными реакциями. При тяжелом течении развивается спутанность сознания, галлюцинации и кома.

Сочетание сердечно–сосудистых и психических симптомов приводит к тому, что клиническая картина может быть ошибочно оценена как тиреотоксический криз; этому способствует наблюдающееся приблизительно у 20% больных острой перемежающейся порфирией повышение концентрации Т 3и Т 4в сыворотке крови. У ряда больных отмечаются вегетативно–висцеральные кризы. Однако при острой перемежающейся порфирии нет кожных изменений и гиперчувствительности к свету.

В некоторых случаях также поражается печень. Вначале отмечается повышение трансаминаз и билирубина, нарушение секреторной функции. В биоптатах печени наблюдаются стеатоз и сидероз. Красной флюоресценции биоптатов печени нет.

При данной форме порфирии имеется высокий риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагноз основывается на обнаружении в моче порфобилиногена, а также резком повышении дельта–аминолевулиновой кислоты. Примерно у 60% больных моча принимает красный цвет при отстаивании под влиянием света и кислорода вследствие наличия уропорфиринов и копропорфиринов.

Ошибочные диагнозы: острый живот, панкреатит, перитонит, полиомиелит, психоз, истерия, гипертонический криз, тиреотоксический криз, стенокардия.

Прогноз. Оценка прогноза должна проводиться с учетом фазы острой перемежающейся порфирии.

Выделяются следующие фазы:

■ дефект фермента.

■ компенсированная латентная фаза с умеренной экскрецией порфиринов.

■ декомпенсированная латентная фаза с выраженной экскрецией порфиринов и нечеткой клиникой.

■ манифестная стадия с развитием острого порфиринового синдрома.

Если на фоне ремиссии порфобилиногены выделяются в малом объеме, то, как правило, острые эпизоды не возникают.

Прогноз трудно оценить в момент обострения, которое может угрожать жизни больного.

Лечение. Острая атака требует немедленной терапии. Лечение состоит во введении 20% раствора глюкозы – 2 л 2 раза в день и назначении гемаргината 3 мг/кг массы тела в сутки в течение 4 дней. При поражении периферической или центральной нервной системы показан преднизолон. Длительный паралич после острой атаки может сопровождаться поражением нервов с нарушением миелинообразования. Регрессия таких поражений требует многих месяцев.

Профилактика обострения сводится к устранению провоцирующих факторов, щадящему режиму, диете с повышенным содержанием углеводов и ограничением жиров.

Для купирования болевых приступов применяют хлорпромазин, препараты морфина, при появлении тахикардии, артериальной гипертензии используют специфические β–адреноблокаторы, в частности анаприлин.

Описаны случаи успешной трансплантации печени при этой форме порфирии [Bloomer J.R. et al., 1989; Steinmuller et al., 1993].

Вариегантная, или смешанная, порфирия широко распространена в южных районах Африки среди лиц европейского происхождения; в нашей стране описаны отдельные случаи. Заболевание вызывается дефицитом протопорфириногеноксидазы, наследуется по аутосомно–доминантному типу. Клиническая манифестация болезни в возрасте 10–30 лет.

Клиническая картина складывается из симптомов, схожих с острой перемежающейся и поздней кожной порфирией. Кожные симптомы отмечаются у 80% больных, начиная с 20–30–летнего возраста.

Имеются клинические варианты болезни: вариегатная порфирия с кожными проявлениями и острыми абдоминальными приступами; только кожные проявления; только абдоминальные приступы; латентная форма.