Светлана Подымова - Болезни печени

Диагноз можно установить на основании типичной клинической картины: поражение печени и нервной системы, семейный характер заболевания, кольцо Кайзера–Флейшера на роговице при исследовании с помощью щелевой лампы. Следует отметить, однако, что кольцо Кайзера–Флейшера появляется на поздних стадиях болезни и может отсутствовать у детей и больных молодого возраста. Кроме того, оно неспецифично и может наблюдаться при первичном билиарном циррозе.

Подозрение на наличие гепатоцеребральной дистрофии должно возникнуть при:

■ неуточненной этиологии хронического гепатита и цирроза.

■ фульминантной печеночной недостаточности.

■ необъяснимом повышении уровня аминотрансфераз.

■ наличии соответствующих неврологических изменений неустановленной этиологии, изменении поведения.

■ психических симптомах, сочетающихся с признаками заболевания печени.

■ необъяснимой приобретенной гемолитической анемии.

■ семейном анамнезе по гепатоцеребральной дистрофии.

Подтверждают диагноз данные о нарушении обмена меди: снижение или отсутствие активности церулоплазмина в сыворотке крови (обычно 0–200 мг/л при норме 350+100 мг/л). Эти данные выявляют у 95% больных и 10% здоровых гетерозиготных носителей.

В пользу болезни Вильсона–Коновалова свидетельствуют:

■ увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови (300 мкг/л и более).

■ повышение содержания меди в органах, в частности в биоптатах печени (свыше 250 мкг/г сухой массы).

■ повышение экскреции меди с мочой (более 200 мкг/сут при норме менее 70 мкг/сут).

Для количественного определения меди в биоптатах печени используют атомно-абсорбционную спектрофотометрию, рентгеноструктурный анализ.

Гистологическое выявление меди производится с помощью окраски рубеановой кислотой, роданином и орсеином, но диагностическое значение их ограничено.

Трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном поражении печени и у детей без клинической симптоматики. По сравнению с больными, имеющими неврологические проявления (у 90% – кольцо Кайзера–Флейшера, у 85% сывороточный церулоплазмин < 200 мг/л), только у 17% больных с изолированным поражением печени определяется кольцо Кайзера–Флейшера и у 65% – снижение уровня церулоплазмина.

В трудных случаях предлагается провести генетическое исследование микросателлитных маркеров (D13S295, D13S296, D13S301), а также окраску биоптатов печени на содержание меди роданином.

В последние годы для диагностики болезни Вильсона–Коновалова используют поглощение печенью радиоактивной меди. Эта методика имеет особую ценность для выявления не только больных с гепатоцеребральной дистрофией, но и гетерозиготных носителей. Соотношение радиоактивности печени через 24 и 2 ч после внутривенного введения радионуклида в норме равно 1,4–9, тогда как при болезни Вильсона–Коновалова это соотношение составляет 0,2–0,3. Гетерозиготные носители и больные с «невильсоновскими» заболеваниями печени имеют соотношение, равное единице. Кинетика радиоактивной меди позволяет дифференцировать болезнь Вильсона–Коновалова от гепатоцеребрального синдрома при заболеваниях печени.

Патогенетическая терапия гепатоцеребральной дистрофии направлена на выведение избытка меди из организма для предупреждения ее токсического воздействия.

Назначают диету 5, богатую белком, с ограничением содержащих медь продуктов (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, кресс–сАЛТ, щавель, лук–порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, перец и др.). Используют препараты, связывающие и выводящие медь из организма.

БАЛ – британский антилюизит (2,3–димеркаптопропанол), вводят внутримышечно по 1,25–2,5 мг/кг 2 раза в день в течение 10–20 дней, перерыв между курсами 20 дней. Другая методика применения: введение 200–300 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев до получения эффекта. Применение препарата ограничено из–за болезненности инъекций и появления признаков интоксикации при длительном лечении.

Унитиол (5% раствор) назначают по 5–10 мл ежедневно или через день, на курс 25–30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2–3 мес.

D–пеницилламин получил наибольшее распространение при лечении гепатоцеребральной дистрофии. Механизм действия препарата точно не установлен, предполагают, что он образует такие соединения с медью, которые легко фильтруются через почечные клубочки, т.е. увеличивается выведение меди с мочой. Дозы, рекомендуемые различными авторами, составляют от 0,3–1,3 до 3–4 г/сут в зависимости от величины экскреции меди с мочой. Оптимальная доза препарата 0,9–1,2 г/сут. Лечение проводят пожизненно.

Доза препарата должна устанавливаться ежегодно, а при длительном лечении каждые 2 года на основании выделения меди с мочой, контрольных биопсий печени и определения содержания меди в биоптатах печени.

Клиническое улучшение под влиянием лечения выражается в сглаживании неврологической симптоматики, снижении активности воспалительного процесса в печени. При успешной терапии под влиянием D–пеницилламина выведение меди с мочой увеличивается в 3–5 раз. По данным ряда авторов [Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001, и др.], в первые 2–3 нед от начала лечения может наблюдаться усиление неврологической симптоматики и ухудшение функционального состояния печени, которое затем сменяется их улучшением, обычно через несколько недель или месяцев. В литературе есть описания полного исчезновения клинических симптомов и исчезновения активности хронического гепатита и цирроза по данным биопсии печени спустя годы после применения препарата.

При лечении D–пеницилламином возможны гематологические, почечные и кожные осложнения. Злокачественный агранулоцитоз, преходящая тромбо– и лейкопения наиболее часто наблюдаются в первые 6 нед лечения, контрольные анализы крови вначале делают 3 раза в неделю, а затем 1 раз в месяц.

Нефротический синдром выявляется обычно в период от 2 мес до 2 лет после начала лечения. Он может исчезать спонтанно или при применении глюкокортикоидов.

Кожные осложнения – локальная и генерализованная эритема, уртикарные высыпания, геморрагические кожные экстравазаты, сухость кожи лица; при очень длительном применении препарата иногда возникают глубокие язвы на конечностях, чаще на голенях. Прекращение приема D–пеницилламина приводит к исчезновению кожных осложнений.

Из других осложнений возможны диспепсические расстройства, снижение или потеря вкуса.