Светлана Подымова - Болезни печени

Таким образом, электронно–микроскопическое исследование показывает, что амилоид сдавливает печеночные клетки, в них развиваются дистрофические и некробиотические изменения (вакуольная дистрофия, гибель митохондрий), возможно, гипоксического происхождения.

Рис. 98. Электронограмма при амилоидозе печени.

А – амилоид; К – коллаген; М – митохондрии; ЭС – эндоплазматическая сеть; Я – ядро. Фрагмент: а – ув. 88 000; б – ув. 16 000.

Печень может поражаться при системном амилоидозе AL и АА. Самый частый синдром – гепатоспленомегалия, которая, по данным разных авторов, наблюдается в 32–100% случаев.

Печень гладкая, безболезненная, значительно увеличивается на поздней стадии болезни.

У больного Ч., 27 лет, наблюдающегося нами по поводу идиопатического амилоидоза с преимущественным поражением печени и селезенки, через 6 лет после появления первых симптомов и увеличения СОЭ до 60 мм/ч печень достигла огромных размеров, занимала всю правую половину живота, спускаясь в малый таз. Резкое увеличение печени и селезенки хорошо иллюстрирует сцинтиграмма (рис. 99). Распределение коллоида крайне неравномерное: в верхней половине правой доли имеются обширные дефекты накопления, в нижней половине – диффузно–очаговая неравномерность. В левой доле печени, которая увеличена больше, чем правая, – крупноочаговая неравномерность. Накопление в селезенке значительно больше, чем в печени. Диагноз амилоидоза подтвержден данными пункционной биопсии печени.

Желтуха наблюдается редко, выражена нерезко. По данным различных авторов, частота ее появления колеблется от 4,7 до 15%, что зависит от типа амилоидоза.

Причины желтухи при амилоидозе неясны, так как во многих случаях отложение даже большого количества амилоида не приводит к ее развитию. Желтуха при амилоидозе может быть обусловлена печеночно–клеточной недостаточностью и внутрипеченочным холестазом. Возможно развитие внутрипеченочной обструктивной желтухи на фоне первичного AL–амилоидоза.

Причиной холестаза в этих случаях является массивное отложение амилоида, нарушающего ток желчи в каналикулах и мелких желчных протоках (дуктулах).

В клинической картине преобладают симптомы билиарной обструкции, выражающиеся в сильном кожном зуде, светлом стуле, высоком уровне билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Портальная гипертензия внутрипеченочного типа выявляется редко и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

К «малым» клиническим симптомам амилоидоза относят такие, как сухая, бледная, «фарфоровая» кожа, макроглоссия.

Лабораторное исследование позволяет выявить характерные белковые сдвиги, особенно α 2–глобулинемию, иммунные нарушения, повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Другие функциональные пробы мало изменены.

Заболевание может быть заподозрено при наличии наиболее характерных симптомов, присущих амилоидозу.

Системные амилоидозы (AL–, АА–, ATTR–формы) могут быть связаны со значительной протеинурией, нефротическим синдромом или другими поражениями клубочков.

AL– и ATTR–формы могут быть причиной необъяснимой застойной сердечной недостаточности с кардиопатией. При этом данные повторных катетеризаций сосудов сердца и коронарной ангиографии не приводят к объяснению причин заболевания. На наличие амилоидоза сердца может указывать уже электрокардиографическое исследование: понижение вольтажа зубцов, наличие А–V блокады, нарушение внутрижелудочковой проводимости, а также зубец Q в отведении V 1–V 3(псевдоинфаркт) или «признаки» перегородочного инфаркта.

Периферические невропатии наблюдаются при всех системных амилоидозах, однако появляются первыми и имеют лидирующее значение чаще при ATTR–амилоидозе. Обычно эти симптомы выявляются в возрасте 30–40 лет, как правило, невропатии захватывают нижние конечности с прогрессирующим вовлечением чувствительных и гипомоторных нервов, включая проксимальные чувствительные нервы. Могут наблюдаться трофические язвы ступней со вторичной инфекцией.

Автономная невропатия с поражением вегетативной нервной системы может сопровождаться диареей, ортостатическим коллапсом.

Желудочные кровотечения вследствие амилоидной стромально–сосудистой дистрофии могут быть связаны с отложением амилоида в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистом слое кровеносных сосудов.

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение печени и селезенки, их диффузные изменения, а гипоэхогенные участки, обусловленные отложением амилоида, заставляют исключать объемный процесс.

Сканирование часто выявляет множественные дефекты, напоминающие метастазы.

Компьютерная томография самостоятельного значения в диагностике амилоидоза не имеет.

Достоверная диагностика амилоидоза основывается на гистологическом анализе. Наиболее простой и безопасной является аспирационная биопсия подкожного жирового слоя в абдоминальной области или ректальная биопсия, которая позволяет диагностировать амилоидоз в 50–75% наблюдений. При AL–амилоидозе, связанном с миеломной болезнью, высоко результативна пункция костного мозга. Можно также производить пункцию слизистой оболочки десны или подозреваемого органа – печени, почки, сердца.

Решающее значение для диагностики имеет пункционная биопсия печени.

Гистологически амилоид обнаруживается в виде бесструктурных гомогенных эозинофильных масс по ходу ретикулярной стромы, в стенках сосудов и желчных протоков и в портальных трактах. При выраженном амилоидозе печени амилоид откладывается по всей дольке, сдавливая печеночные пластинки; гепатоциты подвергаются атрофии. Амилоид хорошо окрашивается конго красным и в поляризованном свете дает картину дихроизма – коричневато–красная окраска становится зеленоватой. Наиболее избирательно выявляется амилоид при окраске тиофлавином.

Модифицированная окраска перманганатом калия позволяет достаточно точно дифференцировать амилоид типа АА от типа AL. При типе АА предварительная обработка перманганатом, за которой следует стандартное окрашивание конго красным, выявляют специфическое зеленое двойное лучепреломление, так как ткань перманганатчувствительна. При AL– и ATTR–амилоиде получают отрицательные результаты, так как эти типы амилоида перманганатрезистентны.

О сложности прижизненной диагностики амилоидоза свидетельствуют следующие наблюдения.