Светлана Подымова - Болезни печени

Рис. 100. Отложение амилоидных масс в стенке печеночной артерии.

Окраска конго красным. Ув. 200.

В данном случае значительные затруднения вызвала дифференциальная диагностика между миеломной болезнью и первичным амилоидозом. О парапротеинемическом гемобластозе позволяли предполагать выраженная гиперплазия плазматических и ретикулярных клеток костного мозга и нарушения протеинограммы. Изменения в пунктате печени говорили в пользу идиопатического амилоидоза. Патологоанатомическое исследование подтвердило первичный амилоидоз с поражением сердца, скелетной мускулатуры, почек, печени и селезенки. Наблюдалось отложение амилоида по перипортальному типу.

Средняя продолжительность жизни в группе с AL–амилоидозом составила 13 мес, по данным A. Kyle, M.A. Gertz (1995), наблюдавших группу из 474 больных с этой формой амилоидоза; 7% больных прожили 5 лет и более и только у 1% наблюдавшихся продолжительность жизни достигла 10 лет.

При АА–амилоидозе прогноз зависит от причины заболевания и степени вовлечения почек. 90% больных с амилоидозом, развившимся при инфекционных заболеваниях, погибают в течение 2 лет с момента установления диагноза вследствие токсемии, обусловленной хронической инфекцией. У небольшой части больных, проживших достаточно долго, причиной смерти являются вторично–сморщенные амилоидные почки.

Причиной внезапной смерти часто служит аритмия. Смерть может наступить вследствие желудочно–кишечных кровотечений, дыхательной недостаточности, резистентной к терапии сердечной недостаточности и суперинфекции. Эти больные никогда не умирают от печеночной недостаточности.

Терапия AL–амилоидоза малоэффективна. Лишь 10–20% пациентов отвечают на химиотерапию миеломной болезни.

Назначают мелфалан в дозе 0,15 мг/кг массы в день (суточную дозу делят на 2 приема) и преднизолон 0,8 мг/кг в 4 приема. Продолжительность приема каждого препарата – 7 дней. Повторные курсы – каждые 6 нед.

Препараты применяют всем больным, даже при отсутствии клинического эффекта, потому что такое лечение приводит к уменьшению отложений амилоида.

Лечение этими препаратами имеет преимущества перед колхицином, в частности в проспективных исследованиях показана большая выживаемость при назначении мелфалана с преднизолоном, чем при применении колхицина.

АА–амилоидоз. Для профилактики и лечения АА–амилоидоза у больных со средиземноморской лихорадкой успешно используются низкие дозы колхицина – 0,6 мг 1–2 раза в день, что приводит к резкому уменьшению амилоидных отложений.

Амилоидоз при туберкулезе и воспалительных неинфекционных заболеваниях лечат с применением очень больших доз колхицина.

Лечение ATTR–амилоидоза не разработано. Результаты трансплантации печени еще не опубликованы.

Гранулемы представляют собой очаговые клеточные скопления из макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, четко отграниченные от окружающей ткани. Гранулематоз – неспецифическая иммунная реакция на различные повреждающие факторы. Развитие гранулематозной реакции указывает на несостоятельность фагоцитоза и часто наблюдается на фоне гиперчувствительности замедленного типа.

В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулемы сопровождаются воспалительным процессом в печени, их обозначают как гранулематозный гепатит. Гранулемы встречаются в 5–10% всех биопсий печени. Чаще всего они являются частью генерализованного гранулематоза (туберкулез, саркоидоз), могут возникать также при некоторых заболеваниях печени и рассматриваться как их характерный признак (деструктивный холангит, шистосомоз) или представляют сопутствующий феномен без клинической симптоматики, не вызывающий дальнейших существенных гистологических изменений.

Все виды гранулем разделяют на неспецифические и специфические.

Неспецифические гранулемы обнаруживают обычно в 1–2 дольках, они хорошо различимы при локализации во второй или третьей зонах ацинуса и трудно различимы в портальных трактах. В центре гранулем обычно расположены эпителиальные клетки со светлыми овальными ядрами, на периферии – лимфоциты.

Неспецифические гранулемы связаны с проникновением в печень через воротную вену бактерий и вирусов, пищевых частиц, проходящих через слизистую оболочку кишки при персорбции. Такие гранулемы обнаруживают при брюшном тифе, системной красной волчанке, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, пневмокониозе и др. Значительную их часть составляют гранулемы неясной этиологии. Возможны также аллергические механизмы: медикаментозно–аллергические гранулемы.

Наличие специфических гранулем в большинстве случаев позволяет предположить этиологию болезни. Специфические гранулемы подразделяют на абсолютно специфические (например, при туберкулезе, саркоидозе); относительно специфические (при ПБЦ, первичном склерозирующем холангите) и специфические, но неустановленной этиологии (липогранулемы).

В большинстве случаев интерпретировать гранулематозные повреждения печени по данным биопсии весьма трудно и решить вопрос об этиологии гранулем удается весьма редко.

Наиболее важные причины гранулематоза печени следующие.

■ Инфекционные заболевания

• Бактериальные

► Туберкулез

► Атипичные микобактериальные инфекции

► Бруцеллез

► Лепра

► Туляремия

• Грибковые

► Гистоплазмозы

► Аспергиллез

► Актиномикоз

► Кандидоз

• Паразитарные

► Шистосомоз

► Аскаридоз

► Лямблиоз

• Вирусные

► Цитомегаловирусные

► Инфекционный мононуклеоз?

► Хронический вирусный гепатит С

• Риккетсиозы

► Q–лихорадка

• Спирохетозы

► Сифилис

■ Гепатобилиарные заболевания

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

■ Неоплазма

• Лимфома Ходжкина

• Другие формы внутрибрюшной неоплазмы?

■ Различные причины

• Саркоидоз

• Болезнь Крона

• Бериллиозы

• Васкулиты

• Гигантоклеточный артериит

• Узелковый периартериит

• Гранулематоз Вегенера

• Операция наложения еюноанастомоза

• Гипогаммаглобулинемия

• Лекарственные реакции

■ Идиопатические.