Светлана Подымова - Болезни печени

Наибольшее число наблюдений гранулематоза опубликовал G. Klatskin, который обнаружил гранулематоз печени в 565 случаях из 5500 биоптатов печени. У 319 больных из 565 было выявлено генерализованное (системное) гранулематозное заболевание, у 74 диагностировано первичное поражение печени, у 35 больных различные заболевания, перечисленные в IV группе этиологических факторов, у 37 больных (т.е. в 7%) этиологические факторы не удалось установить. В 87% у больных с генерализованным гранулематозом был обнаружен саркоидоз и туберкулез. Число гранулематозов неясной этиологии (идиопатических), по данным разных авторов, составляет от 7 до 36%.

В биоптатах печени различают эпителиоидные и макрофагальные гранулемы, их идентификация нередко связана со значительными трудностями (рис. 101).

Эпителиоидные гранулемы, образованные преимущественно эпителиоидными клетками с незначительной примесью лимфоцитов, обнаруживают при саркоидозе. Наряду с мелкими внутридольковыми гранулемами наиболее часто в биоптатах печени имеются крупные сливающиеся очаги, расположенные вблизи портальных трактов. Гигантские многоядерные клетки типа Пирогова–Лангханса встречаются при саркоидозе нечасто (15% гранулем). Большинство гранулем склерозировано, на поздних стадиях саркоидозные гранулемы замещаются рубцом и гиалинизируются.

Рис. 101. Гранулема в ткани печени.

В центре участок некроза, по периферии скопления макрофагальных элементов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Эпителиоидные гранулемы с участками некроза, обычно казеозного, наблюдаются при туберкулезе, туляремии, септическом гранулематозе, некротизирующем артериите. Для туберкулеза характерны очаги казеозного некроза, инфильтрированного лимфоцитами, специфическая грануляционная ткань, содержащая гигантские многоядерные клетки. Микобактерии туберкулеза встречаются редко в срезах и несколько чаще при посевах ткани и заражении морских свинок.

Эпителиоидные гранулемы, сочетающиеся с воспалительными изменениями портальных трактов, обнаруживают при деструктивном холангите и лекарственных поражениях печени. Они могут располагаться в непосредственной близости от разрушенных желчных протоков или на их месте. Эпителиоидные гранулемы при лекарственных поражениях печени располагаются как внутри долек, так и в портальных трактах, они часто имеют примесь эозинофилов. Обнаружение эозинофилов в сочетании с матово–стекловидными гепатоцитами, не окрашивающимися орсеином, вокруг центральных вен характерно для лекарственного поражения печени.

Мелкие гранулемы без казеоза на фоне изменений, свойственных хроническому гепатиту, обнаруживают при вирусном гепатите С.

В макрофагальных гранулемах выявляют фагоцитированные включения различного инородного материала и липидов. Липогранулемы часто обнаруживают на фоне жировой дистрофии, они образованы макрофагами, окружающими одну или несколько жировых капель.

Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания. Ввиду этого клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени бывает случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.

В ряде случаев отмечаются слабость, похудание, анорексия, боль в верхней половине живота, миалгии, артралгии, лихорадка. Выявляют увеличение печени и умеренную спленомегалию. В анализе крови наблюдаются анемия, лейкопения (при туберкулезе и саркоидозе), эозинофилия, повышение СОЭ. Функциональные пробы печени нормальны или имеются незначительные отклонения: нарушается ретенция бромсульфалеина, повышается активность щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Гипергаммаглобулинемия отмечается при саркоидозе, туберкулезе, микозах. Для выявления туберкулеза используют туберкулиновые пробы, при саркоидозе часто положительна кожная проба Квейма.

Диагностика основывается на тщательном анализе анамнестических данных: важно помнить о риске заболевания бруцеллезом у ветеринаров и работников сельского хозяйства, возможности бериллиоза у работников электро– или атомной энергетики, необходим анализ применяющихся медикаментов.

Показанием к биопсии печени чаще всего служит неясная гепатомегалия, иногда она сочетается с желтухой или лихорадкой неизвестной этиологии.

Дифференциальный диагноз определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.

Последовательность исследования следующая.

В первую очередь проводят общий анализ крови, в котором обращают внимание на СОЭ, число лейкоцитов, эозинофилов. Далее выполняют кожные пробы Манту и Квейма. Проводят микроскопию и исследование на культуру туберкулеза мочи и мокроты. Кал исследуют на наличие паразитов, скрытого кровотечения. Проводят рентгенографию грудной клетки.

Исследуют сыворотку крови на сифилис, бруцеллез, титры цитомегаловируса. Определяют иммуноглобулины, антимитохондриальные антитела для исключения первичного билиарного цирроза.

При необходимости выполняют более сложные исследования, включающие биопсию лимфатических узлов и исследование их на культуру, стернальную пункцию с микроскопией и посевом на культуру, колоноскопию с биопсией, холангиографию и др.

В клинической практике значительные трудности может вызывать разграничение ранних стадий ПБЦ и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, специфического маркера ПБЦ. Вовлечение лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.

Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, метилдопа, оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин, сульфаниламиды пролонгированного действия, метотрексат, гидролазин, аллопуринол и др.

Критериями лекарственного гранулематоза является четкая связь между употреблением лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства. При этом нужно быть уверенным, что другие причины гранулематоза исключены. В клинической картине наряду с гепатомегалией и общей слабостью часто наблюдаются лихорадка, покраснение кожи.