Дмитрий Львов - Лихорадка Западного Нила

В 1996 г. в Европе (Румыния) была зарегистрирована первая крупная вспышка ЛЗН, протекавшей с поражением ЦНС в виде менингитов и энцефалитов. Проведенное клинико–эпидемиологическое расследование выявило больных, поступивших с острым менингитом и энцефалитом, в 40 округах Румынии, включая Бухарест. Так же, как и при наших наблюдениях, вначале было отвергнуто подозрение на энтеровирусную этиологию менингитов, роль вируса Западного Нила в возникновении вспышки подтверждена наличием специфических антител с помощью реакции гемагглютинации и методом ELISA. Всего с 15 июля по 12 октября 1996 г. было выявлено 393 пациента с серологически подтвержденной инфекцией ЛЗН, у 352 из них заболевание протекало с поражением ЦНС. 17 пациентов старше 50 лет умерли. Число летальных исходов было прямо пропорционально возрасту пациентов. Случаи легких заболеваний не регистрировались. В Бухаресте обследован 251 пациент с разными диагнозами: энцефалит Западного Нила (166), менингит (57), лихорадка (33), а их возраст варьировал от 1 года до 89 лет. Наиболее частыми клиническими проявлениям были лихорадка – 95,7%, головная боль – 92,6%, ригидность затылочных мышц – 89,1%, рвота – 62,5%, астения – 46,5%, миалгия – 28,9%. У пациентов с энцефалитами было обнаружено нарушение сознания – 89,2%, тремор конечностей – 40,4%, атаксия – 44%, паралич – 15,1%. Летальный исход наблюдался у 15,1% больных энцефалитом и у 1,8% больных менингитом. При более детальном исследовании около 800 случаев получили серологическое подтверждение. Это дало возможность определить диагноз более чем у 80% пациентов, доставленных в больницу с неврологическими проявлениями. Другие клинические формы инфекции ЛЗН во время эпидемии описывались редко, а уровень их серологического подтверждения был меньше 60% [100, 107, 120].

Таким образом, вспышка в Румынии характеризовалась высокой долей менингитов и менингоэнцефалитов (более 50%), высокой летальностью (около 10%), при этом заболевание и смертельные исходы. Регистрировались в основном улиц пенсионного возраста.

На следующий год вспышка ЛЗН была зарегистрирована в Чехии. С 23 июня по 29 сентября 1997 г. там было исследовано более 600 сывороток от больных, проходящих стационарное и амбулаторное лечение. Антитела к вирусу Западного Нила были обнаружены у 13 человек. Это было первым описанием лихорадки Западного Нила у людей в Центральной Европе [41, 61, 100].

На основании вирусологических и серологических исследований, проведенных Центром экологии вирусов МЗ РФ и сотрудничающими с ним опорными базами, было показано, что ареал распространения вируса Западного Нила охватывает юг европейской части России (ландшафтные пояса – степи и лиственные леса), а в Западной Сибири – Алтайский край (степи и лесостепь). Из стран СНГ в него входят: Молдова, Украина, Беларусь, Армения, Азербайджан, Грузия, Казахстан, Таджикистан, Киргизия, Узбекистан и Туркменистан. Заболеваемость за последние 20 лет выявлялась в Казахстане и Среднеазиатских государствах, на Украине, в Азербайджане в Астраханской области России [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 27].

Новые активные естественные очаги «клещевых» энцефалитов, ЛЗН, лихорадки Калифорнийской серологической группы (КСГ) и вируса Батаи были найдены в лесостепной зоне Украины [4]. Эти наблюдения подтверждались изучением выделенных патогенов и обнаружением соответствующих антител в естественных биологических субстратах и в сыворотках] крови больных людей. Циркулирующие вирусы были гетерогенны по своим генетическим свойствам во всех случаях заболеваний лихорадкой. Впоследствии было установлено, что ведущей арбовирусной инфекцией в этом регионе являлась ЛЗН (53,1%). Заболеваемость ею в основном носила спорадический характер и распределялась в период теплого сезона так, что наибольшее количество случаев приходилось на пик численности и активности кровососущих комаров. Вместе с тем было зарегистрировано групповое заболевание людей (до 20 человек а течение недели) при сборе ягод в лесистой местности одного из районов Закарпатья. Серологический скрининг, проводившийся во всех ландшафтно–географических зонах республики, привел к выявлению у людей антител к вирусу Западного Нила (от 1,6 до 21,3%). В ходе вирусологических исследований было выделено 16 штаммов, в том числе 4 – от больных людей, 3 – от диких птиц, 9 – от кровососущих комаров рода Aedes. Все они по характеру антигенных связей были отнесены к африкано–средневосточному типу вируса. Очевидно, имеются тесные связи природных очагов вируса ЗН на Украине с африканскими очагами, реализуемые в ходе миграций пернатых по ходу Восточно–Европейского русла перелетов [9, 10].

Интенсивная циркуляция ВЗН на территориях обусловливает и более высокую заболеваемость населения лихорадкой. Так, исследование более 1000 парных сывороток крови позволило выявить в 101 случае заболевание ЛЗН в лесостепной и степной зонах Украины и в одном случае в Полесье. По данным И. А. Винограда, А. А. Омельченко, И. Н. Лозинского и др., до 10% лихорадочных заболеваний у людей в теплый период года в лесостепной и степной зонах Украины обусловлено вирусом ЛЗН [4].

На территории России 3 штамма вируса Западного Нила были впервые выделены в Астраханской области в 1963 г. от клещей Hyalomma plumbeum [27]. Изоляция вируса ЛЗН от 12 пациентов астраханской инфекционной больницы осуществлена лишь в 1967 г., а позднее были получены доказательства о принадлежности этих штаммов к африкано–ближневосточной группе [5]. В последующие 20 лет подобные исследования в Нижнем Поволжье не проводились. В 1989 г. с помощью серологических реакций ИФА и РТГА были выполнены исследования по выявлению антител к вирусу ЗН в сыворотках крови жителей Астраханской области [11, 13, 29]. В результате обследования 223 здоровых доноров из трех районов области методом ИФА выявлено 46 сывороток с антителами к ВЗН (20,5%), а РТГА – 34 (15%). Наибольшее число серопозитивных лиц выявлено среди жителей Лимановского района в дельте Волги (28% в РТГА и 37% в ИФА). Среди 87 сывороток крови, взятых от лихорадящих больных, вирусспецифические IgM были обнаружены в одной пробе, взятой на четвертый день от начала заболевания у больного с диагнозом ОРЗ. В последующие годы сероэпидемическое зондирование и лабораторная верификация диагнозов ЛЗН у больных с летними лихорадками неясной этиологии осуществлялись в вирусологической лаборатории ЦГСЭН в Астраханской области методом ИФА на тест–системах, разработанных в лаборатории биологии и индикации Института вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН. С 1990 по 1998 г. диагноз ЛЗН лабораторно был подтвержден в 27 случаях. Заболеваемость ЛЗН в эти годы носила спорадический характер: от 1 случая в 1991–1993 гг. до 9 случаев в 1998 г. В летне–осенний период 1999 г. в Астраханской области была отмечена необычно высокая активность природного очага ЛЗН со значительными эпидемическими проявлениями. Так, с 24 июля по 12 октября у 95 пациентов областной инфекционной клинической больницы лабораторно подтвержден диагноз ЛЗН, в том числе в 5 случаях посмертно. Предварительными и клиническими диагнозами у больных ЛЗН были: ОРВИ – 39%, серозный менингит (энцефалиты) – 37%; астраханская риккетсиозная пятнистая лихорадка – 15%, прочие (лихорадка Ку, ботулизм, пневмония и т. д.) – 9%. Из–за ограниченного количества тест–систем обследование на ЛЗН амбулаторных больных с диагнозом ОРВИ не проводилось. Тем не менее географически больные отмечены в 7 из 11 сельских районов и в г. Астрахани. Наибольшее число случаев ЛЗН было зарегистрировано среди жителей г. Астрахани – 59 человек (62,1%), интенсивный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 12,2 (при соответствующем показателе по области – 9,3). Удельный вес больных ЛЗН, проживающих в населенных пунктах городского типа, составил 72%, то есть было выражено проявление урбанизации эпидпроцесса данной инфекции. Социальный состав заболевших ЛЗН (пенсионеры – 39,0%; рабочие – 23,8%; служащие – 13,5%, учащиеся – 13,5%; безработные – 8,5%) наглядно показал, что в эпидсезон 1999 г. в Астраханской области имело место явное преобладание антропургической составляющей. Динамическое сероэпидемиологическое наблюдение за населением области выявило поступательный рост активности очага ЛЗН: в 80–е годы антитела к ЛЗН определялись у 2,7% жителей районов дельты Волги, а в летний период 1999 г. у 17% пациентов с диагнозом ОРВИ [29].