Дмитрий Львов - Лихорадка Западного Нила

С июля 1999 г. повышенная заболеваемость серозными менингитами и менингоэнцефалитами обратила на себя внимание органов здравоохранения не только Астраханской, но и Волгоградской области [16, 17, 18].

Предположение о возбудителе заболевания, вирусе ЛЗН основывалось на наличии природных очагов вируса ЛЗН в дельте Волги и почти ежегодных спорадических заболеваниях людей в Астраханской области. Этиология возбудителя, вызвавшего вспышку в Волгоградской области, была доказана выделением от больных людей вируса, по своим характеристикам близкого к вирусу ЛЗН из Астраханской области [13].

Дальнейшее изучение изолированных штаммов Vlg27883 (волгоградский) и Act 986 (астраханский) показало их тождественность вирусу ЛЗН. Причем штамм Act 986 оказался абсолютно идентичен штаммам, выделенным в Нью–Йорке в 1999 г. и Израиле в 1998 г. [11]. Фрагменты генетической последовательности вируса ЛЗН, найденные в образцах мозга 7 умерших больных, были идентичны между собой и весьма близки к последовательностям подгруппы штаммов ЛЗН, изолированных в 90–е годы в Кении, Сенегале, Нью–Йорке, Израиле и Румынии.

Сегодня очевидным и доказательным является риск заражения в тех частях Поволжского региона, где расположены долины таких крупных рек, как Волга, Дон, Ахтуба и др. Именно здесь и возникла самая значительная эпидемическая вспышка в 1999 г. Отмечалась необычно высокая смертность и широта охвата населения, что, с одной стороны, можно объяснить природными факторами (высокие температуры, увеличение площади выплода комаров) и контингентом, вовлеченным в эпидпроцесс (преимущественно пожилой возраст). С другой стороны, возможно, имело место и изменение генотипа вируса [13, 14, 16, 17].

В то же время более тяжелое течение и высокая летальность в старших возрастных группах позволили нам предположить наличие каких–либо других существующих закономерностей иммунного ответа при ЛЗН. В ходе волгоградском вспышки 1999–2000 гг. 75% умерших были старше 60 лет. Это трудно объяснить только возрастной ослабленностью защитных и адаптивных сил организма. Можно согласиться с мнением некоторых исследователей (В. Я. Венгеров и соавт., 2000), что при ЛЗН имеет место феномен иммунологического усиления в результате повторного заражения новым антигенно–отличным штаммом вируса. Например, известно, что при первичном заражении вирусом Денге возникает доброкачественно протекающее острое лихорадочное заболевание. При повторном же заражена другим серотипом вируса может развиться тяжелейшая форма. При этом серотипоспецифические антитела отсутствуют, вирус образует комплексы с гетеротипическими антителами, что не приводит к его инактивации. Напротив, эти комплексы фиксируются на мембранах клеток моноцитарно–макрофагальной системы и активируют их, вызывая интенсивную продукцию медиаторов воспаления, что сопровождается повреждением эндотелия сосудов, расстройствами микроциркуляции, развитием тромбогеморрагического синдрома и шока. Циркуляция вируса ЛЗН в Нижнем Поволжье известна давно. И поэтому лица старших возрастных групп могли повторно инфицироваться генетически модифицированным вирусом. B настоящее время мы работаем над подтверждением этой гипотезы.

Подобное объяснение свидетельствует, что и в географических зонах с умеренным климатом возможны не только спорадические случаи заболевания ЛЗН, но и весьма значительные вспышки, наносящие огромный социально–экономический ущерб. Что касается России, и в частности Волгоградской области, подобные эпидосложнения стали возможны не только из–за местных климатических и антропогенных факторов, но и вследствие экономических причин. Более 15 лет перед началом вспышек отсутствовала система истребительных противокомариных мероприятий. В населенных пунктах увеличилось количество стихийных свалок, что улучшило кормовую базу синантропных птиц, прокормителей орнитофильных комаров–переносчиков ВЗН.

Источником инфекции и главным резервуаром вируса ЗН в природе являются птицы. ВЗН был изолирован от большого количества водоплавающих и наземных видов птиц в различных регионах [5]. В описанных случаях у птиц наблюдалась высокая и длительная вирусемия, которая была достаточной для инфицирования комаров. Доказано, что вирус может присутствовать в органах зараженных уток и голубей в течение 20–100 дней. Таким образом, перелетные птицы способствуют появлению вируса в зонах Евразии с умеренным климатом во время весенних миграций.

Зараженные перелетные птицы способствуют перемещению вируса на значительные расстояния, тем самым в эпидемический процесс могут вовлекаться все новые территории, в том числе и в странах с умеренным климатом. Таким образом, ВЗН имеет потенциал вызывать вспышки как в тропических, так и в умеренных регионах обоих полушарий.

В различных частях ареала обитания, в том числе и в нашей стране, вирус ЗН многократно был изолирован от птиц, принадлежащих к различным семействам, отрядам, видам и родам. Особенно часто ВЗН выделяется от ворон, галок, горлиц, пустельги, уток, лысух, дроздов. После подкожного инфицирования птиц в эксперименте показано, что высокая вирусемия сохраняется на протяжении 3–7 дней [1, 2,9, 12].

Многими исследователями–эпидемиологами были предприняты попытки пространственного и временного сопоставления развития эпизоотий и эпидемий. Установлено, что птицы ведут себя как предварительные хозяева вируса. Несмотря на то, что перелетные птицы долго рассматривались как критические агенты вспышек лихорадки Западного Нила, связь между ними и вирусом оставалась предположительной. И по сей день существуют трудности в доказательном процессе интенсивности и продолжительности вирусемии у инфицированных в природном очаге диких птиц. Длительной персистенции вируса ЗН у птиц способствует и физиологический стресс, который развивается у них во время продолжительной миграции и приводит к иммуносупрессии и последующей активизации репликации ВЗН. В некоторых случаях персистирующая ВЗН–инфекция приводила к вирусемии, уровень которой был достаточен для заражения комаров. Исследованиями было показано, что при значениях 1,7 /од/0,02 мл заражается около 10% комаров, а при 4,7 log/0,02 уже до 93%. Например, во время эпидемической вспышки в юго–восточной Румынии в июле–октябре 1996 г. вируснейтрализующие антитела были обнаружены в 41% случаев среди домашних и в 8% среди диких птиц. Предполагалось, что вирус был занесен в Румынию с перелетными птицами из Африки [120]. По мнению Д. К. Львова, распространение эпидемии произошло из основного природного очага ЛЗН, расположенного в дельте Дуная [10].