Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

При длительном кровотечении мог/т наступить нарушения в свертывающей системе крови.

Главная опасность для матери — острая анемия, к тому же существуют и последующие угрожающие осложнения: разрыв разрыхленной стенки матки; нарушения, связанные с преждевременной отслойкой плаценты; последующие атонические кровотечения и восходящая инфекция из влагалища.

Каждая беременная с кровотечением в последние месяцы беременности должна быть помещена в клинику.

Вагинальное исследование вне клиники из-за опасности усиления кровотечения противопоказано. Только в очень редких, исключительных случаях, когда транспортировка невозможна и женщине угрожает смерть от острой кровопотери, должны осуществить разрыв плодного пузыря, стимулировать роды, вклинить головку в таз и тем самым остановить кровотечение. Если это сделать не удалось, то можно применением комбинированного поворота при головном или поперечном положении плода низвести одну его ножку через шейку матки во влагалище. Путем легкой или средней степени тяги за нее можно тампонировать сосуды предлежащей плаценты и регулировать степень кровопотери. Родоразрешение опасно. Изгнание вод должно стимулироваться схватками.

Беременная должна быть немедленно доставлена в ближайший роддом ни щите и носилках (рис. 2, г ). В ходе транспортировки необходима инфузионная терапия.

Встречается у 1 % рожениц. Объем кровопотери при родах не находится ни в какой связи с тяжестью клинической картины. В большинстве случаев причины отслойки плаценты остаются неизвестными. Клиническая картина и тяжесть течения зависят от распространенности ретроплацентарной гематомы. К важнейшим симптомам принадлежат:

— внезапно возникшие боли в животе;

— болезненность при ощупывании матки (сокращенной, напряженной);

— более или менее сильное кровотечение из влагалища;

— нарастающие признаки геморрагического шока у матери и исчезновение сердечных тонов плода.

Лечебно-тактические установките же, что описаны в разделе 8.2.1.

Это опаснейшее осложнение родовой деятельности. Оно встречается у 0,1 % рожениц. Причины его возникновения следующие: несоответствие в размерах между головкой плода и малым тазом; положение плода, невозможное для завершения нормальных родов; прекращение родовой деятельности, а также повреждение стенки матки. Место разрыва в большинстве случаев располагается в области внутреннего зева шейки матки, но, разумеется, может переходить на шейку матки.

Решающее значение имеет своевременное распознавание угрожающего разрыва матки. На это указывают внезапно наступившая бурная схваткообразная деятельность матки; сильные схваткообразные боли, увеличивающаяся болезненность при прощупывании нижнего сегмента, косое стояние контракционного кольца, расположенного между телом матки и перерастянутым нижним маточным сегментом на уровне пупочного кольца или даже выше, значительное беспокойство роженицы, выражающееся в появлении у нее страха смерти.

При развитии разрыва матки наступает внезапное прекращение схваток в сочетании с появлением сильнейших болей в животе и чувством, что что-то разорвалось.

Классические признаки разрыва матки часто отсутствуют. Клиника шока с картиной перитонита, внезапно развившегося при родах, вместе с прекращением родовой деятельности часто являются единственным подтверждением возникновения этого грозного осложнения.

Надежным средством предупреждения разрыва является прекращение родовой деятельности. Это лучше всего достигается быстрым введением роженицы в глубокий наркоз. Вне клиники, для осуществления транспортировки равного эффекта можно достигнуть внутривенным введением 2 мл 1 % раствора морфина. Если этого препарата нет в распоряжении, то можно дать роженице примерно 200 г водки или другого крепкого алкогольного напитка.

Необходимо немедленно начинать лечение геморрагического шока. При этом следует осуществлять компрессию аорты к позвоночнику с помощью прочно наложенного вокруг живота трубчатого жгута или прижатием ее кулаком к позвоночнику, чтобы затруднить приток крови к матке.

Экстренная госпитализацияв ближайший роддом при проведении инфузионной терапии. Положение на носилках при транспортировке показано на рис. 2, г .

Среди поздних токсикозов беременных эклампсия является тяжелейшим осложнением. Благодаря более квалифицированному наблюдению за беременными ее частота снизилась до 0,1 %. Эклампсия наступает в последние 2–3 месяца беременности, при родах и в первые две недели послеродового периода. Признаками эклампсии являются тонические и клонические судороги на фоне глубокого бессознательного состояния. Необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику с эпилепсией, уремией, тромбозом венозного синуса головного мозга, менингитом и отравлением.

На угрожающую эклампсию указывают следующие симптомы: сильнейшие головные боли; мелькание «мушек» перед глазами и ухудшение зрения; чувство тяжести в верхней половине живота, тошнота, рвота.

Беременная с угрожающей или уже наступившей эклампсией должна быть срочно госпитализирована в роддом. Чтобы предупредить или снять приступ, необходимо немедленно внутривенно ввести 10–15 мг аминазина, 10–20 мг седуксена или реланиума, 10–20 мг 2 % раствора димедрола или 5 мг 2,5 % раствора пипольфена. Если ничего из вышерекомендованного нет, то можно ввести 2 мг 1 % раствора морфина соляно-кислого внутримышечно.

Во время транспортировки необходимо осуществлять внутривенную инфузию 200–400 мл реололиглюкина капельно.

Врач обязан сопровождать беременную, чтобы в случае необходимости повторить в полном объеме противосудорожную терапию.

Пациентке следует придать стабильное боковое положение на носилках (рис. 2, и) и ввести роторасширитель с целью избежания прикусов языка.

При полном раскрытии шейки матки и усиленной родовой деятельности могут начаться роды на дому.

Для принятия родов необходимо обработать спиртом руки, вскрыть стерильный комплект, подстелить под роженицу стерильную клеенку, а поверх нее — стерильную простыню.

При появлении головки из половой щели врач осуществляет защиту промежности от разрыва, обеспечивая медленное продвижение головки наружу. После рождения головки он помогает освобождению сначала одного плечика и ручки, затем другого. Затем извлекает ребенка. Накладывает зажимы на пуповину на расстоянии примерно 10 см от ребенка. Укутывает ребенка в стерильную простыню и одеяло и укладывает между ног матери. Родильницу и новорожденного необходимо быстро доставив в ближайший дежурный родильный дом.