Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Врач неотложной помощи должен поставить диагноз острой кишечной инфекции без детерминирования ее этиологии (гастроэнтерит, энтерит, энтероколит). При выявлении связи заболевания с использованием недоброкачественных пищевых продуктов поставить диагноз пищевой токсикоинфекции и обеспечить бактериологическое обследование выделений больного и остатков потреблявшейся пищи.

Гиповолемический шок следует различать по степени обезвоживания.

Первая степень обезвоживания характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-двукратной рвотой, синюшностью губ, частотой стула 3-10 раз в сутки. Это соответствует потере жидкости в количестве 1–3 % от массы тела за одни сутки.

При второй степени обезвоживания частота стула увеличивается до 10–20 раз, а рвота — до 10 раз в сутки. К синюшности губ присоединяется синюшность пальцев кистей и стоп. Возникают боли и судороги в икроножных мышцах. Снижается тургор тканей, появляется осиплость голоса. На фоне тахикардии падает АД и уменьшается суточное количество мочи. Температура тела остается нормальной. При этом потеря жидкости за одни сутки составляет 4–6 % от массы тела.

При третьей степени обезвоживания частота стула и рвоты более 20 раз в сутки. Гиповолемия прогрессирует. Кожная складка не расправляется в течение 2–3 мин. Ярко выражены афония и одышка. Пульс нитевидный, частый. АД падает до 70 мм рт. ст. Судороги икроножных мышц усиливаются и захватывают смежные группы мышц. Отмечаются заострения черт лица, западения глаз, появление кожного рельефа на ладонях и пальцах («руки прачки»). Нарастает олигурия, вплоть до анурии. Температура тела на нижнем уровне области нормальных показателей (36,0-36,2 °C).

Четвертая степень обезвоживания характеризуется усугублением предыдущей клинической картины. Синюшность и тонические судороги приобретают генерализованный характер. Температура тела падает ниже нормы (35,6—35,1 °C). Резкое обезвоживание приводит не только к анурии, но и к отсутствию стула и прекращению рвоты, а это, в свою очередь, может стать источником диагностических ошибок.

Больным с первой степенью обезвоживания можно ограничиться проведением оральной регидратации. У более тяжелых больных, если они находятся в сознании и могут принимать жидкость внутрь, целесообразно сначала провести также энтеральную регидратацию, но затем перейти на инфузионную. Оральной регидратации должно предшествовать промывание желудка водой или 2 % содовым раствором. И промывание желудка, и оральную регидратацию следует проводить при полной уверенности в точности диагноза энтерита (кишечной инфекции) и исключении острой хирургической патологии органов брюшной полости и инфаркта миокарда.

Оральную регидратацию проводят путем медленного, небольшими глотками (чтобы не спровоцировать рвоту) питья 1 л теплой (38–4 °C) кипяченой воды с 20,0 г глюкозы (пищевого сахара), 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли), 2,5 г натрия бикарбоната (пищевой соды), 1,5 г калия хлорида.

При второй степени обезвоженности инфузионную регидратацию начинают с внутривенного струйного введения со скоростью 100 мл/мин полиионного раствора и затем продолжают инфузию капельно в сутки в количестве, равном расчетным потерям жидкости (4–6 % от массы тела, т. е. при весе в 70 кг — до 3–4 л).

При третьей и четвертой степени обезвоживания регидратация является средством реанимации. Поэтому первоначальная скорость введения подогретого полиионного раствора увеличивается до 140 мл/мин. Антибактериальная терапия на догоспитальном этапе не проводится. Прессорные амины, сердечно-сосудистые средства при экстренной помощи больным с дегидратационным синдромом противопоказаны.

При развитии судорог, абстинентного синдрома и алкогольного делирия показано введение 4,0–6,0 мл 0,5 % раствора седуксена или 20,0-30,0 мл 20 % раствора оксибутирата натрия внутривенно, т. е. в повышенных дозах, а для стимуляции выделительной функции почек — 4,0–6,0 мл (40–60 мг) 1 % раствора лазикса или фуросемида внутривенно.

В соответствии с диагнозом врач неотложной помощи должен определить лечебную и эвакуационную тактику и с учетом эпидемиологической обстановки, возраста больного, сопутствующих заболеваний, условий проживания решить вопрос о необходимости госпитализации или лечения на дому. При этом следует помнить, что первоначально удовлетворительное состояние больных холерой и пищевыми токсикоинфекциями может стремительно ухудшаться и в короткие сроки привести к летальному исходу.

Госпитализация больных с тяжелыми и осложненными формами острых кишечных инфекций обязательна (рис. 2, б ).

Взятый стерильно материал для бактериологического исследования направляется в лабораторию стационара вместе с больным. В отдельном направлении указывают фамилию имя, отчество больного, наименование материала, предположительный диагноз, дату, время и место взятия пробы.

При тяжелой форме вирусного гепатита с повышенным риском развития печеночной недостаточности необходима экстренная госпитализация. В неотложной помощи на догоспитальном этапе нуждаются больные с психомоторным возбуждением, которое осложняет прекоматозное состояние.

Клиническими критериями степени тяжести вирусного гепатита для врача неотложной помощи должны служить резко выраженные признаки интоксикации: головная боль, головокружение, слабость, постоянная тошнота, повторная рвота, геморрагический синдром. Расстройства сознания и сна, эмоциональная лабильность, агрессивность и кратковременные выпадения памяти, вплоть до спутанности и супорозного состояния, а также дезориентированность и психомоторное возбуждение наблюдаются постоянно у больных в прекоматозном состоянии.

В состоянии комы сознание отсутствует, судороги и патологические рефлексы по мере нарастания ее тяжести сменяются арефлексией и заканчиваются летальным исходом (90–95 %). Этим объясняется важность распознавания прекоматозного состояния и срочной госпитализации даже в отсутствии ярко выраженных его признаков и при наличии лишь синдрома тяжелой интоксикации.

Перед транспортировкой для снятия психомоторного возбуждения и признаков отека мозга больному следует ввести 40–60 мл 1 % раствора лазикса из расчета 2 мг на 1 кг массы тела внутривенно и одно из седативных средств — 2,0–4,0 мл 0,25 % раствора дроперидола (5—10 мг) внутримышечно, 2,0 мл 0,5 % раствора седуксена в 5,0 мл изотонического раствора внутривенно, 4,0–6,0 мл 20 % раствора оксибутирата натрия внутривенно. Лечебно-токсическая установка по госпитализации и транспортировке аналогична изложенной в разделе 9.2.