Б. Апанасенко - Руководство для врачей неотложной помощи

Инфекционно-токсический шок требует осуществить транспортировку больного в стационар под прикрытием внутривенного капельного введения полиглюкина (реополиглюкина) с добавлением кортикостероидных препаратов в дозах при шоке I степени — преднизалона 2,5 мг на 1 кг массы, или дексазона 0,2–0,3 мг на 1 кг массы, или гидрокортизона 10–20 мг на 1 кг массы; при шоке II степени — преднизолона 10–15 мг на 1 кг массы, или дексазона 0,5–1,0 мг на 1 кг массы, или гидрокортизона 30–40 мг на 1 кг массы.

Больным с шоком III степени осуществляют струйное вливание плазмозаменителей, в том числе реополиглюкина (полиглюкина) до 400–500 мл и 5 % раствора альбумина до 200.0 мл. При отсутствии эффекта следует ввести 5 мл (200 мг) допмина на 200 мл 10 % раствора глюкозы. Введение допмина производится капельно до стабилизации артериального давления на уровне 100 мм рт. ст.

Возбуждение и судороги при шоке могут быть купированы введением внутривенно 2,0–4,0 мл 0,5 % раствора седуксена или 20 мл 20 % раствора натрия оксибугирата.

Транспортировка в стационар осуществляется врачебной бригадой СМП с проведением в пути по показаниям всех необходимых экстренных лечебных мероприятий. Положение на носилках в соответствии с рис. 2, б .

Диагноз гриппа на догоспитальном этапе представляет значительную сложность при единичном случае возникновения заболевания. На фоне эпидемии гриппа нозологический диагноз ставится на основании эпидемиологической обстановки. Однако в любом варианте следует правильно оценить тяжесть течения инфекции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, а при необходимости — провести дифференциальную диагностику с болезнями, протекающими со сходной клинической картиной.

Все больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа требуют неотложной помощи и обязательной госпитализации. К ним относятся больные:

— с явлениями инфекционно-токсического шока;

— с признаками интоксикации;

— с острой дыхательной недостаточностью;

— с геморрагическим синдромом;

— с тяжелой сопутствующей патологией;

— с признаками полиорганной недостаточности.

Инфекционно-токсический шок при гриппе характеризуется снижением АД (максимального — ниже 100 мм рт. ст., минимального — ниже 60 мм рт. ст.), тахиаритмией, бледностью кожного покрова и слизистых, снижением температуры тела до субфеорильной и иногда до нормального уровня, профузной потливостью, олигурией и анурией.

Развитию инфекционно-токсического шока обычно предшествуют следующие явления: гипертоксикоз, гипертермия (39,5 и выше), постоянная тошнота и многократная рвота, резкая слабость, головокружение, вплоть до обмороков, наличие менингеального синдрома (без ригидности затылочных мышц) и судорог.

Показателем ярко выраженного токсикоза при гриппе является геморрагический синдром, проявляющийся кровохарканьем, повторными носовыми кровотечениями и петехиальными геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых, которые требуют дифференцирования с менингитом, но не достигают степени выраженности менингококковых проявлений (см. выше).

Острая дыхательная недостаточность при гриппе проявляется одышкой и нарушениями ритма дыхания, тахиаритмией, афонией, болями в различных отделах грудной клетки, в том числе загрудинными. Этот симптомокомплекс может быть обусловлен разными причинами, в том числе геморрагическим отеком легких, вирусно-бактериальной очаговой, долевой или сливной пневмонией, бронхиолитом и бронхитом, а также инфекционно-токсическим миокардитом. О развитии острого нефрита обычно свидетельствуют олигурия и анурия, отеки.

Среди тяжелой сопутствующей патологии, создающей с гриппом синдром взаимного отягощения, особенно у лиц пожилого возраста, следует отметить сахарный диабет, ревматизм, хронические заболевания легких, а у женщин — беременность с явлениями токсикоза.

Неотложная помощьпри гриппе на догоспитальном этапе включает общие лекарственные мероприятия, дополняемые в соответствии с выявлением того или иного синдрома.

Общими лекарственными мероприятиями при всех осложненных формах гриппа, в первую очередь при инфекционно-токсическом шоке, являются:

— внутримышечное введение 5,0 мл противогриппозного гамма-глобулина:

— внутривенное введение кортикостероидных препаратов (например, 90-120 мг преднизолона);

— внутривенное введение 5,0-10,0 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10 % раствора глюконата кальция;

— оксигенотерапия.

При отсутствии противогриппозного гамма-глобулина он может быть заменен противокоревым или донорским.

Как правило, через 4–6 ч после инъекции гамма-глобулина в комплексе с перечисленными выше препаратами наступает улучшение самочувствия и состояния больного (снижение температуры тела, уменьшение признаков интоксикации). Если этого не происходит, введение гамма-глобулина следует повторить в той же дозе. При гипертермии необходимо введение по 2,0 мл 50 % раствора анальгина и 1 % раствора димедрола, для снятия возбуходения и судорог может быть использован 0,5 % раствор седуксена — 2,0–4,0 мл внутримышечно в комбинации с димедролом и анальгином, также целесообразно введение 5,0-100 мл 2,4 % раствора эуфиллина и в таком же количестве — 40 % раствора глюкозы внутривенно.

Развитие инфекционно-токсического шока требует инфузионной терапии с применением реополиглюкина, гемодеза.

При отеке мозга или легких вводят внутривенно 40–80 мг лазикса или 15 % раствора манитола в дозе 0,5 г на 1 кг массы больного.

Большая вероятность стафилококковой инфекции при гриппе является показанием для введения антибиотиков — оксациллина (метациллин или цефалоспорин) в разовой дозе 30 мг и гентамицина 1–2 мг на 1 кг массы больного. Можно использовать и другие антибиотики — эритромицин, тетраолеан. При геморрагическом синдроме дополнительно вводится внутримышечно 1–2 мл 1 % раствора викасола. Полиорганная недостаточность у больных гриппом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями требует проведения соответствующей терапии. Лечебно-тактические установки по госпитализации и транспортировке аналогичны изложенным в разделе 9.2.

Причиной гиповолемического шока при острых кишечных инфекциях служит развивающаяся в результате профузной диареи и неукротимой рвоты потеря жидкости, которая по электролитному и белковому составу близка к плазме крови. Это приводит к нарушению перфузии тканей, гипоксии и метаболическому ацидозу. В результате снижения кровоснабжения почек гиповолемический шок может осложняться острой почечной недостаточностью, а генерализация инфекции способна привести к развитию инфекционнотоксического шока.