Андрей Реутов - Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа

Несмотря на достигнутую нормализацию основных показателей ликвородинамики по данным контрольной ФКМРТ, успешность проведённого хирургического вмешательства может подтвердить лишь тщательный анализ клинических результатов лечения.

Для проведения такого анализа все пациенты основной группы были разделены на три категории в зависимости от динамики неврологических симптомов: улучшение, стабилизация и ухудшение состояния.

Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твёрдой и сохранением интактной арахноидальной оболочки, выполненная по вышеописанной методике, позволила добиться положительных результатов у 80% пациентов с МКI, стабилизации состояния в 16%. Ухудшение состояния отмечено у 4% пациентов основной группы (Рисунок 5.14.).

Рисунок 5.14.Результаты хирургического лечения в исследуемой группе

Через шесть месяцев после операции статистически достоверное снижение частоты и интенсивности головной боли отметили 90% пациентов. Наиболее существенный регресс головной боли отмечен в группе пациентов с сопутствующей гидроцефалией. Симптомы мозжечковой атаксии регрессировали в 67% случаев. Регресс нарушений со стороны ЧМН, касался в первую очередь каудальной группы нервов. Так уменьшение выраженности дисфагии, дисфонии было отмечено в 40% случаев. Недостаточность других ЧМН (III — VII нн) регрессировала в 43%. Положительная динамика со стороны двигательных нарушений отмечена в 60%. Нарушения чувствительности на момент контрольного осмотра регрессировали в 38% случаев (Рисунок 5.15.).

Рисунок 5.15.Диаграмма динамики основных неврологических симптомов до и после хирургического вмешательства

У одной пациентки после выполнения декомпрессии краниовертебрального перехода в связи прогредиентым нарастанием неврологической симптоматики было принято решение о необходимости повторного оперативного вмешательства — «Ревизии субарахноидального пространства в области цервико-медуллярного перехода, стентировании 4-го желудочка». Необходимо отметить, что по данным МРТ исследования у пациентки была выявлена арахноидальная мембрана в проекции отверстия Мажанди. У второй пациентки из категории «ухудшение» отмечено появление левостороннего пирамидного гемипареза. По данным контрольного МРТ исследования в проекции коры центральной извилины справа выявлен участок гиперинтенсивного сигнала в режиме DWI, характерный для ишемических изменений.

Для объективизации динамики заболевания и возможности корреляции с клиническими результатами лечения и данными методов нейровизуализации, симптомы у пациентов основной группы были переведены в числовые значения по методу Егорова (см. Таблица 5.2., Приложение 6). После оценки неврологической симптоматики по данной бальной системе и анализе полученных данных, положительный результат после проведения хирургического вмешательства в исследуемой группе пациентов составил 81%, что подтверждает отсутствие статистически значимой ошибки в идентификации результатов лечения (Рисунок 5.16.).

Рисунок 5.16.Оценка результатов хирургического лечения в исследуемой группе с использованием балловой оценки

Динамика среднего значения индекса Karnofsky продемонстрирована на рисунке 5.17. Процент клинического выздоровления (ИК 100 баллов) составил 15% и эти пациенты были включены в группу «улучшение».

Рисунок 5.17.Гистограмма среднего значения индекса Karnofsky до и после операции

Результаты полученные при обработке числовых данных шкалы Егорова и статистически значимое повышение среднего значения индекса Karnofsky (р <0,005) в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы подтверждает высокую эффективность применяемой методики хирургического лечения пациентов с МКI.

Контрольное МРТ исследование выполнялось в среднем спустя шесть месяцев после проведения оперативного вмешательства. По данным МРТ оценивалась динамика соотношений структур краниовертебрального перехода. Наиболее очевидными МР признаками является формирование «новой» большой затылочной цистерны, увеличение других ликворных пространств на уровне краниовертебрального перехода (Рисунок 5.18), подтягивание и изменение формы миндаликов мозжечка (Рисунок 5.19.), уменьшение протяженности или диаметра сирингомиелической полости (Рисунок 5.20.).

При нормализации краниовертебральных пропорций миндалики мозжечка принимают свою обычную закруглённую форму. «Закругление» формы миндаликов мозжечка, позволяет судить о том, что первоначальное патологическое их заострение и удлинение, является следствием сдавления на уровне БЗО, а не врождённой аномалией строения. Следует подчеркнуть, что данные процессы отмечались, несмотря на то, что в исследуемой группе, интраоперационно арахноидальная оболочка не вскрывалась, и не проводились какие-либо манипуляции на здоровых тканях мозжечка и его миндаликах.

Рисунок 5.18.Формирование «новой» большой затылочной цистерны (МРТ головного мозга, аксиальные срезы Т2 ВИ). До операции отсутствие большой затылочной цистерны (А). После операции отмечается формирование большой затылочной цистерны (Б).

Рисунок 5.19.Изменение формы миндаликов мозжечка (МРТ головного мозга, сагиттальные срезы, Т1, Т2 и Myelo ВИ). До операции заостренная форма опущенных миндаликов мозжечка (А). После операции закругление и подтягивание миндаликов мозжечка (Б).

Рисунок 5.20.Регресс сирингомиелической кисты (МРТ головного мозга и шейного отдела, сагиттальные срезы, Т1 и Т2 ВИ). До операции сирингомиелическая киста, дистопия миндаликов мозжечка (А). После операции регресс сирингомиелической кисты (Б) на фоне формирования большой затылочной цистерны.

По результатам анализа контрольных томограмм положительная рентгенологическая картина отмечена у 92% (N=51) пациентов основной группы. Применяемая методика декомпрессии краниовертебрального перехода с сохранением интактной арахноидальной оболочки позволила добиться улучшения клинического состояния у 80% пациентов основной группы. Несоответствие клинических результатов хирургического лечения и данных послеоперационного МРТ исследования связано с тем фактом, что увеличение размеров большой затылочной цистерны не всегда позволяет судить о наличии в ней нормального синусоидального ликворотока. Нормализация показателей основных параметров ликвородинамики на уровне С2-С3 по данным контрольной ФКМРТ достигнута у 83% пациентов. В 2% случаев после оперативного вмешательства хорошие клинические результаты отмечались даже тогда, когда существенной нормализации гидродинамических показателей ликворотока не было.