Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Обследование при зобе

1. Для оценки функции щитовидной железы следует определять уровни свободных Т, и Т 4в сыворотке. Содержание ТТГ иногда повышается даже при нормальных уровнях свободных Т, и Т 4, что отражает компенсаторную реакцию, развивающуюся по механизму отрицательной обратной связи. В других случаях (при наличии в щитовидной железе автономного очага) биохимический профиль может быть характерным для гипертиреоза (см. выше).

2. Определение поглощения изотопов щитовидной железой и ее сканирование (с радиойодом или технецием) или ультразвуковое исследование помогают отличить диффузный зоб от узлового. При зобе, связанном с нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов или с приемом лекарственных средств (за исключением дефекта йодидного насоса или приема лития), а также в некоторых случаях болезни Хашимото поглощение изотопов обычно повышено. При многоузловом зобе оно чаще нормально или даже снижено, а на сцинтиграмме обнаруживается характерное чередование участков повышенного и сниженного поглощения изотопа (см. рис. 9.6).

3. Титр антител к микросомальному антигену (тиреоидной пероксидазе) и тиреоглобулину очень высок при болезни Хашимото (выше 1:6400) и иногда повышен при многоузловом и лекарственном зобе. При зобе, связанном с нарушением биосинтеза гормонов, эти антитела (уже по определению) отсутствуют.

4. Цитологическое исследование аспирата щитовидной железы (тонкоигольная биопсия) может иметь диагностическое значение при болезни Хашимото или при подозрении на аутоиммунный компонент многоузлового зоба.

Некоторые случаи диффузного зоба, встречающегося в период полового созревания или беременности, не требуют лечения; зоб при этом исчезает самопроизвольно. В тех случаях, когда зоб связан с приемом тех или иных лекарственных средств, может потребоваться их отмена, но если это невозможно (например, при литиевой терапии депрессивных состояний), то регрессии зоба обычно можно добиться путем добавления тироксина. При зобе, связанном с нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов, супрессивная терапия Т 4(100—200 мкг в день) дает непостоянный эффект. У молодых лиц можно ожидать существенной и даже полной регрессии, но в более позднем возрасте по каким-то причинам эффект часто оказывается менее полным.

Зоб при болезни Хашимото по-разному реагируют на супрессивную терапию тироксином, которая более эффективна у молодых больных. Нередко заместительная тироксиновая терапия требуется из-за наличия явного или скрытого (биохимического) гипотиреоза. Эутиреоидные больные с высоким титром антител нуждаются в пристальном наблюдении, причем следует оценивать тиреоидную функцию через каждые 1—2 года, чтобы не пропустить перехода в гипо- или гипертиреоз.

Многоузловой зоб всегда плохо поддается супрессивной терапии. Больных, которым такой зоб почти не мешает, можно успокоить, но при наличии признаков сдавления органов шеи или средостения показана тиреоидэктомия. При этом часто возникают послеоперационные осложнения — гипотиреоз и гипопара-тиреоз. Иногда происходит внезапное кровоизлияние в отдельные узлы щитовидной железы или их дегенерация, что может вызывать острые болезненные ощущения или даже сдавление органов средостения.

Рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют в клетках всех тканей организма, причем имеются данные о физиологических колебаниях тканевых реакций на действие содержащихся в крови Т, и Т 4. Однако описан и ряд редких синдромов, при которых явно произошли генетические нарушения в действии, транспорте или метаболизме тиреоидных гормонов. Истинную природу подобного дефекта (или дефектов) определить довольно трудно. Некоторые исследователи находили нарушение связывания Т, с ядерными рецепторами в клеточных системах (фибробластах) in vitro. Недавно обнаружены мутации в гене бета-рецептора тиреоидных гормонов, которые, по всей вероятности, и лежат в основе большинства описанных случаев резистентности к этим гормонам. Клинические синдромы, развивающиеся вследствие таких рецепторных нарушений, зависят от локализации последних. Хорошо известен вариант, при котором нормальную способность распознавать Т 3или Т 4теряют только рецепторы гипофиза. Такое изменение чувствительности («перенастройка») участка замыкания отрицательной обратной связи обусловливает гипертиреоидный синдром с повышением уровней Т 3и Т 4и зобом при парадоксальном отсутствии снижения или даже при некотором повышении концентрации ТТГ в сыворотке. Несмотря на отсутствие офтальмопатии, это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике гипертиреоза Грейвса. Единственной другой патологией, при которой наблюдаются те же изменения, является столь же редко встречающаяся ТТГ-про-дуцирующая аденома гипофиза.

Если резистентность к Т 4и Т 3распространяется не только на гипофиз, но и на периферические ткани, у больных имеется клиника гипотиреоза на фоне нормальных или даже повышенных уровней Т 4, Т, и ТТГ. Нередко существование такого синдрома предполагается у биохимически эутиреоидных лиц с явными симптомами гипотиреоза (особенно утомляемостью), хотя доказать этой крайне трудно: набор клинических показателей периферического действия тиреоидных гормонов включает лишь уровень основного обмена, время расслабления ахиллова рефлекса, систолические интервалы (определяемые электрокардиографически) и очень неспецифические изменения активности ряда ферментов. Тем не менее на возможную роль индивидуального рецепторного статуса указывает широкий и явно физиологический диапазон нормальных колебаний уровня тиреоидных гормонов, а также тот факт, что у каждого отдельного человека без тиреоидных заболеваний сохраняется довольно постоянный уровень Т 4и Т, в рамках данного диапазона. Это могло бы иметь биологические (и патологические) последствия.

Еще один интересный вид резистентности к гормонам связан с нарушением предшествующего звена в механизме обратной связи между щитовидной железой и тиреотропином: резистентностью к тиреотропину вследствие мутаций гена (генов) рецептора ТТГ. Такие мутации могут приводить к инактивации самого рецептора или G-белка (связывающего гуаниновые нуклеотиды), который «сопрягает» рецептор с аденилатциклазой. При частичных дефектах рецептора или G-белка уровень ТТГ повышен на фоне эутиреоза, но при полных таких дефектах налицо классический гипотиреоз (но в отсутствие антител). Именно этот синдром обнаружен в ряде случаев врожденного и семейного гипотиреоза.

При тщательном обследовании пальпируемый узел на шее обнаруживается примерно у 5 % населения западных стран. Природа таких узлов различна. Часто подозревается злокачественная опухоль, но на самом деле случайно обнаруживаемые узлы редко бывают злокачественными. При последующем изотопном или ультразвуковом сканировании может обнаруживаться многоузловой зоб, и «одиночный» узел оказывается лишь наиболее крупным. В то же время примерно у 80 % оперируемых больных обнаруживаются истинная аденома, одиночный коллоидный узел или киста щитовидной железы. Иногда у больного, ранее не подозревавшего о наличии узла, возникают острая боль и припухлость на шее, связанные с кровоизлиянием или кистозной дегенерацией такого узла. Аналогичная картина возникает и в некоторых случаях очагового подострого тиреоидита. Клиническими признаками злокачественности являются неподвижность узла, увеличение его размеров в период 3—6-месячного наблюдения и охриплость голоса.