Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

1. За исключением крупных узлов с автономной гиперфункцией, уровни свободных Т 3, Т 4и ТТГ в сыворотке обычно не изменяются.

2. При изотопном сканировании пальпируемый участок щитовидной железы может накапливать изотоп («горячий» узел); если этот узел имеет большие размеры (обычно более 4 см в диаметре), иногда наблюдаются и другие признаки гиперфункции железы. Даже при наличии единственного пальпируемого узла сканирование может обнаружить многоузловой зоб, не имеющий клинических проявлений. «Теплые» или «холодные» одиночные узлы чаще оказываются опухолевыми, но и в этом случае рак при операции обнаруживается лишь у 5 % больных.

3. С помощью ультразвукового исследования пальпируемого узла можно отличить кистозную ткань от солидной, но наличие кистозных изменений не исключает существования опухоли.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) щитовидной железы представляет собой удобную и безопасную процедуру; ее обычно проводят при любом увеличивающемся в размерах или подтвержденном сканограммой одиночном узле, независимо от того, «горячий» он или «холодный». На основании цитологического исследования мазка обычно говорят о доброкачественных, подозрительных или злокачественных изменениях. Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты, но опытный цитопатолог ошибается редко.

При аспирационной биопсии может быть удалено большое количество жидкости из кисты, что не только имеет диагностическое значение, но и оказывает лечебное действие. Однако более чем у 50 % больных в кисте повторно накапливается жидкость. Частоту таких рецидивов можно снизить, если вводить в кисту вместо удаленной жидкости склерозирующие вещества, например тетрациклин. Вопрос о том, оперировать ли больного с одиночным узлом щитовидной железы, должен решаться сугубо индивидуально, причем решение во многом зависит от степени надежности результатов цитологического исследования. Гемити-реоидэктомию обычно производят лишь при «злокачественных» или «подозрительных» изменениях. В 20—50 % случаев размеры узла (независимо от того, «горячий» он или «холодный» при изотопном сканировании) уменьшаются после 6—12-месячного курса тироксина. Тироксин следует назначать в дозах, достаточных для доведения уровня ТТГ до нижних границ нормы. Не существует теста, на основании которого можно было бы точно предвидеть реакцию узла. В случае успеха лечение тироксином следует продолжать неопределенно долго.

Если при обследовании выясняется, что кажущийся одиночным узел на самом деле является частью многоузлового зоба, вероятность его злокачественности резко уменьшается. Тем не менее рак может развиться и при многоузловом зобе, поэтому следует удалять любой быстрорастущий узел, независимо от результатов цитологического исследования. Катамнестическое наблюдение за больными с «доброкачественной» цитологией требует огромных усилий, хотя реальная необходимость в повторных обследованиях существует редко. Обычно таких больных можно исключить из списка наблюдаемых, предупредив их о необходимости обращения к врачу в случае увеличения размеров узла.

Рак щитовидной железы встречается довольно часто, особенно у женщин. Причинные факторы установить трудно, хотя частота папиллярного рака значительно возрастает у перенесших облучение (будь то терапевтическое, как при лимфомах у детей, или случайное, как у людей, переживших атомную бомбардировку в Хиросиме и Нагасаки). Лимфомы чаще встречаются у лиц с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Общий прогноз при опухолях этого органа обычно более благоприятен, чем при большинстве других раков.

Рак щитовидной железы чаще всего проявляется опухолью на шее, на которую обращает внимание либо сам больной, либо его друзья или родственники. В силу злокачественной природы такие опухоли могут быть менее подвижными и спаянными с глубокими тканями шеи. Признаками инвазии служат охриплость (вследствие сдавления и прорастания возвратной ветви гортанного нерва) и иногда дисфагия. При раке щитовидной железы ее функция нарушается редко; описаны лишь отдельные случаи гипертиреоза при метастазирующем дифференцированном раке.

1. Чаще всего встречается папиллярный рак. Он может развиваться у детей и взрослых и иногда впервые проявляется метастазами в региональные лимфоузлы.

2. Несколько реже встречается фолликулярный рак. Его обычно обнаруживают в старших возрастных группах. Для этого вида рака характерно гематогенное распространение; отдаленные метастазы обнаруживаются в легких, костях и других тканях.

3. Анапластический рак представляет собой быстро прогрессирующую опухоль, которая чаще встречается в старших возрастных группах и характеризуется как местным инфильтративным ростом, так и отдаленными метастазами.

4. Медуллярный рак щитовидной железы относится к наиболее редким «тиреоидным» новообразованиям и представляет собой опухоль из парафолликулярных С-клеток, образующихся в эмбриогенезе из нервного гребешка. Этот вид рака может быть семейным и сочетаться у самого больного или его родственников с другими эндокринопатиями, такими как гиперпаратиреоз и феохромоцитома, а также с наличием множественных узелков на коже и слизистых оболочках (см. Синдром МЭН, глава 16). Поскольку С-клетки вырабатывают кальцитонин, маркером медуллярного рака служит повышенный уровень этого гормона в плазме. Диарея, часто развивающаяся в таких случаях, связана не с повышением уровня кальцитонина, а скорее всего с одновременной секрецией другого, пока не идентифицированного пептида. При медуллярном раке нередко наблюдается эктопическая продукция гормонов, чаще всего АКТГ. Вероятность медуллярного рака щитовидной железы следует предполагать у любого больного с признаками болезни Кушинга, поскольку опухоль на шее имеется не всегда. С-клеточная опухоль может локализоваться в тимусе, поджелудочной железе и легких.

5. При увеличении размеров плотной или твердой, диффузной или узловой опухоли щитовидной железы всегда следует помнить о возможности тиреоидной лимфомы. Иногда при этом в анамнезе больного или членов его семьи имеются аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Больных обследуют так, как описано выше применительно к одиночному узлу щитовидной железы. Полезные сведения нередко дает цитологическое исследование материала, полученного с помощью аспирационной биопсии, но при этом возможны ошибочные результаты, поскольку по цитологической (и даже гистологической) картине рак трудно отличить от доброкачественных изменений фолликулярной ткани. При дифференцированных опухолях щитовидной железы степень роста опухоли можно определять по уровню тиреоглобулина в сыворотке. Тиреоглобулин обнаруживается в крови и при многих незлокачественных заболеваниях щитовидной железы, но тогда его содержание снижается под влиянием тироксина. Просачивание же тиреоглобулина в кровь из злокачественного тиреоидного эпителия не поддается супрессии.