Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Лечение всегда дает положительные результаты, но необходимо тщательно следить за тем, чтобы не передозировать тироксин: у новорожденных и маленьких детей это может приводить к преждевременному заращению (синостозу) костей черепа (с последующей психической отсталостью) или эпифизов длинных костей (обусловливающему постоянную низкорослость). Поэтому крайне необходимо точно дозировать тироксин так, чтобы удерживать сывороточный уровень ТТГ в границах нормальных колебаний.

Увеличение щитовидной железы встречается у людей любого возраста. С диагностической и терапевтической точек зрения зоб легче всего разделить на диффузный и узловой, хотя существуют явные смешанные формы.

Это самый распространенный в мире вид зоба. В некоторых этнических группах (например, у жителей высокогорья Новой Гвинеи и коренных жителей Гималаев) он встречается почти у каждого второго. Зачастую причиной служит низкое потребление йода, связанное с высолаживанием йодидов из почвы горных районов. В меньшей степени это характерно даже для невысоких холмистых районов многих стран. В редких случаях зоб может быть следствием генетического инбридинга или потребления зобогенных веществ типа тех, которые содержатся в капусте, что приводит к нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов. В более тяжелых случаях зоб сопровождается гипотиреозом, и среди тех, кто с рождения испытывал резкий дефицит йода, встречается эндемический зобный кретинизм с выраженной психической отсталостью, причем повреждения головного мозга в этих случаях непосредственно связаны именно с дефицитом йода, а не с гипотиреозом как таковым. Снижение распространенности эндемического зоба путем инъекций йодированного масла (депо йода) в одних районах или применения йодированных соли и хлеба в других — одно из главных достижений современной медицины. Осуществление таких массовых программ часто требует больших материально-технических затрат. Изредко встречающееся осложнение йодной профилактики зоба (феномен «йод-Базедов») рассматривался выше.

В ряде стран часто встречаются диффузные или узловые формы зоба, имеющие множество причин.

«Физиологический зоб». Иногда у новорожденных, детей пубертатного возраста и беременных женщин отмечается транзиторное увеличение щитовидной железы. Механизмы этого явления точно не выяснены, но оно может отражать временное возрастание потребности в гормонах, возможно, в условиях слабого нарушения функции щитовидной железы (легкий дефект биосинтеза гормонов или аутоиммунный процесс).

Лекарственный зоб. Способностью угнетать синтез тиреоидных гормонов, усиливать секрецию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) и, следовательно, вызывать гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстановления нормальной продукции гормонов) обладают не только такие вещества, как тиокарбами-ды (применяемые для лечения болезни Грейвса), но и многие другие лекарственные средства.

Карбонат лития (используемый в терапии депрессивных состояний) блокирует преимущественно секрецию гормонов и органическое связывание йода, но в меньшей степени он тормозит и другие стадии синтеза. Почти у 20 % людей, получающих литий, развивается зоб, а у части из них — и гипотиреоз. Фактором риска является повышенный титр тиреоидных микро-сомальных антител. Йодиды (входящие в состав средств от кашля, рентгеноконтрастных сред и многих других лекарственных и витаминных препаратов) ингибируют секрецию гормонов и орга-нификацию йода (так называемый эффект Вольфа—Майкова). Зоб могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминоса-лициловая кислота), резорцинол, тиоцианаты и другие реже применяемые средства. Во всех случаях может развиться и гипотиреоз, особенно у людей с легким врожденным нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов или нераспознанным аутоиммунным заболеванием щитовидной железы;

Врожденные нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов. Легкие или тяжелые нарушения синтеза чаще всего затрагивают органификацию йода (его связывание с тирозильными остатками) и реже — другие этапы образования тиреоидных гормонов. Эти нарушения наследуются обычно как аутосомный рецессивный признак с неполной экспрессией, поскольку иногда они клинически проявляются лишь при дополнительном воздействии внешних факторов (лекарственных средств, дефицита или избытка йода, природных зобогенных веществ). Ослабление механизма отрицательной обратной связи приводит к усилению секреции ТТГ и, следовательно, к развитию зоба. Дефекты синтеза тиреоидных гормонов встречаются при различных классических синдромах, в том числе при синдроме Пендреда (нарушение органификации йода в сочетании с нейросенсорной глухотой). При более тяжелых нарушениях синтеза может наблюдаться и гипотиреоз.

Болезнь Хашимото. Это состояние является прототипом аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, ассоциированным, как отмечалось выше, с определенными антигенами комплекса гистосовместимости. Оно встречается как отдельно, так и в сочетании с другими органоспецифическими аутоиммунными семейными заболеваниями (см. табл. 16.2). Болезнь Хашимото характеризуется сочетанием гипотиреоза, зоба и антител к ТПО (титр которых иногда превышает 1:6400).

Причиной зоба, почти всегда имеющегося при болезни Хашимото, являются классические гистологические изменения, включающие очаговую или диффузную лимфоцитарную инфильтрацию и фиброз щитовидной железы. При пальпации находят плотную, но сохраняющую подвижность железу; в случае преобладания очаговых изменений иногда возникает необходимость дифференциальной диагностики между раком или лимфомой (распространенность которых более высока среди людей с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы).

Болезнь Хашимото может иметь широкий спектр проявлений, причем у некоторых больных смена гипо-, эу- и гипертиреоид-ного состояния происходит спонтанно.

Многоузловой зоб. Многоузловой зоб часто встречается у людей, перешагнувших рубеж первой половины жизни, и может представлять собой конечный результат любых вышеперечисленных патологических процессов, а не только йодной недостаточности. Образование узлов связано, вероятно, с периодической инволюцией и регенерацией участков щитовидной железы вследствие колебаний условий окружающей среды. Для диагноза обычно достаточно простой пальпации; иногда зоб достигает таких размеров, что сдавливает органы средостения. В этих случаях часто подозревают наличие в щитовидной железе злокачественных изменений, но на самом деле они встречаются довольно редко.