Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Удаление опухоли путем гемитиреоидэктомии на ранних стадиях папиллярного или фолликулярного рака часто полностью излечивает больного. Поскольку часть таких опухолей, особенно фолликулярных, сохраняет зависимость от ТТГ, обычно назначают тироксин, добиваясь максимального подавления секреции тиреотропина. В некоторых случаях опухоль имеет многоочаговый характер, поэтому многие хирурги рекомендуют тотальную тирео-идэктомию с последующим сканированием всего тела больного (с радиойодом). Таким путем можно обнаружить поглощающие йод метастазы и применить для их разрушения большие дозы радиоактивного йода. Сравнительная эффективность мер радикального уничтожения опухоли и более консервативного подхода с использованием супрессивных доз тироксина продолжает дебатироваться, причем очень трудно прийти к определенному заключению, так как эти опухоли ведут себя весьма индивидуально. Общий прогноз при раке щитовидной железы на удивление благоприятен: при папиллярных раках, независимо от характера лечения, в течение 5 лет после постановки диагноза выживают примерно 80 % больных. Запущенные опухоли могут поддаваться мегавольной терапии или действию различных цитотоксичес-ких средств.

При медуллярном раке щитовидной железы метастазы нередко имеются уже к моменту диагностирования, и этот вид рака очень плохо поддается любым способам лечения. Поскольку он может быть семейным, целесообразно обследовать и ближайших родственников больного (определяя уровень кальцитонина в сыворотке), хотя способы их лечения остаются предметом споров. Преобладает тенденция к тиреоидэктомии родственников больного, у которых находят повышенные уровни кальцитонина (см. главу 16).

Лимфому можно лечить хирургически, но она обычно хорошо поддается химио- или радиотерапии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ФИЗИОЛОГИЯ

Dumont, J. ЕLamy, F., Roger, P., and Maenhaut, С. (1992). Physiological and pathological regulation of thyroid cell proliferation and differentiation by thyrotropin and other factors. Physiol. Rev., 72, 667— 98.

Ludgate, М. E. and Vassart, G. (1995). The thyrotrophin recepter as a model to illustrate receptor and receptor antibody deseases. In Bailliere’s clinical endocrinology and metabolism, Vol. 9 (1). Autoimmune endocrine diseases. Chapter 5, 95—113.

Poiieifield, S. P. and Hendrich, С. E. (1993). The role of thyroid hormones in prenatal and neonatal neurological development — current perspectives. Rev Endocrine Rev., 14, 94—106.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Balm, R. S. and Heufelder, A. E. (1993). Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy. New England Journal of Nedicine, 329, 1468—75.

Bergholm, U., Adami, H. O., Bergstrom, R., et al. (1989). Clinical characteristics in sporadic and familial meedullary thyroid carcinoma: a nationwide study of 249 patients in Sweden from 1959 through 1981. Cancer, 63, 1196—1204.

Boyages, S. C. (1993). Iodine deficiency disorders. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 77, 587—91.

Burch H. B. and Wartofsky, L. (1993). Life-threatening thyrotoxicosis. Endocrinology Metabolism Clinics North America, 22, 263—77.

Burrow, G. N. (1993). Thyroid function and hyperfunction during gestation. Endocrine Reviews, 14, 194—203.

Docter, J., Krenning, E. P., de Jong, М., et al. (1993). The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clinical Endocrinoligy, 39, 499—518.

Eguchi, K., Matsuoka, N., and Nagataki, S. (1995). Cellular immunity in auto-immune thyroid disease. Clinical Endocrinology and Metabolism, 9, 71-94.

Franklyn, J. A. (1994). The management of hyperthyroidism. New England Journal of Medicine, 330, 1731—8.

Gagel, R. F., Robinson, M. F., Donovan, D. Т., et al. (1993). Medullary thyroid carcinoma: recent progress. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 76, 809—14.

Hall, R., Richards, C. J., and Lazarus, J. H. (1993). The thyroid and pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 100, 512— 15.

Kerr, D. J., Burt A. D., Boyle, P., et al. (1986). Prognostic factors in thyroid cancer. British Journal of Cancer, 54, 475—82.

Mazzaferri, E. L. (1993). Management of a single thyroid nodule. New England Journal of Medicine, 328, 553—9.

Perros, P. E., Crombie, A. L., and Kendall Taylor, P. (1995). Natural history of thyroidassociated ophthalmopathy. Clinical Endocrinology, 42, 45— 50.

Sheppard, М. C. and Franklyn, J. A. (1992). Management of the single thyroid nodule. Clinical Endocrinology, 37, 398—401.

Tandon, N. and Weetman A. P. (1994). T-cells and thyroid autoimmunity. Journal of the Royal College of Physicians, 28, 10—18.

Thoresen, S. O., Akslen, L. A., Glattre, E., et al. (1989). Survival and prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma — a multivariate analysis of 1055 cases. British Journal of Cancer, 59, 231—40.

Toft, A. D. (1994). Thyroxine therapy. New England Journal of Medicine, 331, 174-80.

ФИЗИОЛОГИЯ

Ионы кальция играют важнейшую роль в осуществлении множества физиологических функций. Например, в качестве кофер-ментов и регуляторов они принимают участие во многих внутриклеточных процессах метаболизма. Эти ионы влияют на проницаемость мембран для натрия и тем самым служат важным фактором, определяющим нервно-мышечную возбудимость. Они участвуют также в процессах выделения нейротрансмиттеров (например, ацетилхолина) в нервно-мышечные синапсы и в сопряжении процессов возбуждения и секреции в эндокринных и эк-зокринных клетках. В мышечных волокнах ионы кальция являются необходимым компонентом процесса сокращения, а в крови — важным фактором в каскадном механизме свертывания. Все эти примеры демонстрируют значение ионов кальция для жизнедеятельности и указывают на необходимость строгой регуляции их содержания во внеклеточной жидкости.

Более 99 % общего количества кальция организма содержится в костях (у взрослого человека в среднем примерно 1000 г), которым он придает прочность и твердость. Поэтому именно кости служат основным «хранилищем» кальция, хотя около 99 % этого иона в них присутствует в сложной форме кристаллов гид-роксиапатита [Са 10(РО 4) 6(ОН) 2• Н,0], т. е. в довольно трудно мобилизуемой форме. Однако остающийся в форме фосфатных солей I % кальция легко обменивается и играет роль буфера при внезапных изменениях концентрации кальция в крови, с которым он находится в равновесии (рис. 10.1). Нормальный уровень кальция в плазме составляет 2,3—2,6 ммоль/л, из которых примерно 50 % — это свободный (т. е. несвязанный, ионизированный) кальций, а остальная часть связана либо с белками плазмы (около 45 %), либо с такими анионами, как цитрат или лактат (5 %). Цитрат, лактат и другие соли кальция способны диффундировать через мембраны капилляров. Связанная и ионизированная формы кальция находятся в равновесии друг с другом.

Помимо постоянных и неизбежных потерь кальция (с омертвевшими клетками, ногтями, кровью и т. д.), кальций попадает во внеклеточную жидкость и покидает ее соответственно через

Кости

(приблизительно 1000 г Са)

Легкодоступная часть

Потребление

Кровь

(2,5 ммоль/л)

Кишечник

Неизбежные ► потери

ионизиро- связанный

ванный с белками

2+диффунди-

Са рующих солей

50% 5% 45%

Потери с калом

Почки

Потери с мочой

Рис. 10.1. Основные органы, принимающие участие в нормальном обмене кальция.

желудочно-кишечный тракт и почки. Поэтому неудивительно, что в регуляции уровня ионов кальция в плазме принимают участие не только кости (которые служат основным местом их запасания), но и эти две ткани. Уровень кальция регулируется эндокринными механизмами, включающими (1) паратгормон около-щитовидных желез и (2) метаболиты витамина D, (холекальци-ферол), которые повышают концентрацию кальция в крови, а также (3) кальцитонин, вырабатываемый парафолликулярными клетками щитовидной железы, который снижает эту концентрацию. Недавно обнаружены и другие гормоны, возможно, принимающие участие в регуляции уровня ионов кальция; одним из примеров является близкий паратгормону пептид (БПГП).