Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

6. Если при определении ТТГ в сыворотке обнаруживается его нормальный или сниженный уровень, важно исключить гипотиреоз, обусловленный гипопитуитаризмом или нарушением гипоталамических функций. Иначе такие случаи можно спутать с различными формами синдрома эутиреоидной патологии.

Для лечения лучше использовать Т 4, чем Т 3, поскольку он обладает более длительным периодом полужизни в организме и позволяет поддерживать стабильную концентрацию тиреоидных гормонов в крови в течение 24 ч после однократного приема. Прием же Т, (даже несколько раз в день) вызывает резкие колебания его уровня в сыворотке, и его применение, если не считать кратковременной терапии, дает неудовлетворительные результаты. Точно так же смеси Т 4/Т 3не имеют преимуществ перед назначением одного Т 4, поскольку Т 4дейодируется в периферических тканях; поэтому обычные заместительные дозы Т 4практически всегда обеспечивают нормальное содержание свободного Т 3в сыворотке у людей с гипофункцией щитовидной железы.

Заместительная доза Т 4, требующаяся больным с гипотиреозом, чаще всего составляет 50—200 мг в день (однократно). У больных старше 60 лет лечение обычно начинают с пониженных доз, медленно увеличивая их. При явной ишемической болезни сердца (когда большие дозы тиреоидных гормонов могут провоцировать приступы стенокардии, инфаркт миокарда или сердечную недостаточность) начальной безопасной дозой является 25 мкг Т 4в день. В отдельных случаях тяжелой ишемической болезни или недостаточности сердца безопаснее вообще не лечить гипотиреоз без крайней необходимости.

За исключением этой последней группы больных, дозы тироксина необходимо подбирать таким образом, чтобы нормализовать концентрации свободного Т 4и ТТГ в сыворотке. Дозы не следует увеличивать чаще чем 1 раз в 4 нед, чтобы достичь равновесия гормона со связывающими белками сыворотки. Как уже отмечалось, периферическая конверсия вводимого Т 4в конце концов нормализует уровень свободного Т 3в сыворотке.

Передозировка тироксина сопряжена с рядом опасностей. При исходных заболеваниях сердца у пожилых людей иногда развивается сердечная недостаточность. Имеются также сообщения об ускоренном снижении минеральной плотности костей при передозировке Т 4(см. Остеопороз, глава 10). Поэтому при длительной заместительной терапии не следует допускать падения концентрации ТТГ в сыворотке ниже нормального уровня.

Важно постоянно напоминать больным о необходимости пожизненной терапии. То обстоятельство, что многие больные прекращают принимать тироксин или не являются на повторные обследования, делает весьма желательной какую-то форму автоматических напоминаний. Вопрос о целесообразности назначения тироксина при одном только повышении уровня ТТГ (без снижения концентрации свободных тиреоидных гормонов в сыворотке) довольно спорен. В некоторых таких случаях может иметь место значительная гиперхолестеринемия и соответственно повышенный риск преждевременного атеросклероза. Однако все еще не доказано, что тироксин снижает этот риск. Согласно современным данным, частота перехода таких легких биохимических отклонений в клинически явный гипотиреоз составляет примерно 5 % в год.

Редко встречающаяся гипотиреоидная кома представляет собой крайнюю форму гипотиреоза. Ее развитие может быть спровоци-роано охлаждением, наркозом или различными снотворными и антидепрессантными средствами. Помимо обычных проявлений (на которые до развития комы иногда и не обращают внимания), наблюдается гипотермия, та или иная степень спутанности сознания и заторможенность. В большинстве случаев это результат гипонатриемии разведения (из-за задержки воды) и реже — следствие гипоксии и гиперкапнии, приводящих к развитию дыхательного ацидоза (из-за гиповентиляции).

Лечение сводится к осторожному введению небольших доз Т, или парентеральному введению больших количеств тироксина. В последнем случае рассчитывают в основном на периферическое превращение Т 4в Т 3, а скорость этого превращения зависит от уровня основного обмена в целом. Поэтому ликвидация гипотермии и гипометаболизма сама по себе усиливает гормональное обеспечение тканей. Согревание больных наружными средствами нежелательно, но определенное значение может иметь парентеральное введение подогретых жидкостей. Из-за возможного нарушения функции надпочечников обычно применяют и кортикостероиды в форме непрерывной внутривенной инфузии 300— 400 мг кортизола за 24 ч. Поскольку нередко наблюдаются гипоксия и гиперкапния, часто приходится проводить искусственное дыхание. В отсутствие лечения смертность очень высока; даже при лечении она составляет обычно 20—30 %.

По данным программ массовых обследований, распространенность этого состояния составляет 1:3000—1:5000 новорожденных, хотя существуют значительные межрегиональные различия. Чаще всего гипотиреоз новорожденных — следствие агенезии щитовидной железы, но в редких случаях он связан с аутоиммунным процессом, как у взрослых. Поскольку это состояние, если быстро не начать лечения, приводит к резкой психической отсталости, и поскольку у новорожденного не всегда возможно диагностировать гипотиреоз на основании клинических признаков, в настоящее время повсеместно проводится скрининг всех новорожденных. Обычно при скрининге определяют уровень ТТГ в пятне крови из пятки или пупочного канатика. Во многих странах существуют национальные программы такого скрининга, окупаемость затрат на которые надежно доказана.

У новорожденных встречается и преходящий гипотиреоз, который связан с передозировкой антитиреоидных средств у страдающей тиреотоксикозом матери или с трансплацентарным переносом ТТГ-блокирующих антител от матери, у которой имеется или имелся гипотиреоз.

Хотя клинические проявления этого состояния качественно сходны с таковыми при гипотиреозе у взрослых, отдельные признаки в детстве приобретают особое значение. Отмечается задержка полового созревания. Замедление психического развития может быть резко выражено, но иногда оно отсутствует. Может наблюдаться резкое отставание в росте, и гипотиреоз следует иметь в виду при обследовании каждого низкорослого ребенка. Иногда отчетливо выражено укорочение нижних конечностей, а определение костного возраста часто обнаруживает даже большее его отставание, чем можно было бы предположить на основании имеющегося роста. Причины данного состояния и методы его диагностики те же, что и при гипотиреозе у взрослых.