Николай Батвинков - Хирургические болезни

Во время приступа пульс учащается до 120–160 ударов в минуту, но у 20–25% больных отмечается брадикардия, обусловленная рефлекторным раздражением блуждающих нервов. Температура тела поднимается до 42°С. В основе гипертермии лежит повышение теплопродукции из–за развивающегося гиперкатаболизма и замедления выведения пота. В крови находят лейкоцитоз, эозинофилию, лимфоцитоз, глюкозурию. В моче определяют глюкозурию, альбуминурию.

В начале заболевания гипертонические кризы возникают редко, длятся 10–20 мин. Постепенно они становятся более частыми, появляются несколько раз в день.

Приступ пароксизмальной гипертонии заканчивается внезапно или постепенно, что сопровождается покраснением кожных покровов, обильным потоотделением, выделением большого количества мочи с низкой относительной плотностью. В течение ближайших 1–2 ч больные адинамичны, жалуются на слабость, утомление. Нередко течение криза осложняется кровоизлияниями в мозг, в сетчатку глаз, отеком легких, инфарктом миокарда и т.д. Иногда наблюдается состояние неуправляемой гемодинамики, характеризующееся резкой сменой гипертонии гипотонией, или сохраняется стойкая гипертензия, не купирующаяся консервативными мероприятиями.

Развитие феохромоцитомы с постоянной гипертонией связано с преимущественной секрецией опухолью норадреналина. Такая форма встречается в 60–70% случаев, в основном улиц молодого возраста. Клинически заболевание ничем не отличается от эссенсиальной гипертонической болезни, характеризуется устойчивостью к консервативному лечению, нередко осложняется сахарным диабетом, болезнями почек, сердечно–сосудистой системы. Больные бледные, пониженного питания. У них отмечаются постоянный субфебрилитет, повышенная СОЭ, тахикардия и, что особенно важно, обильное, непродолжительное (несколько минут) потоотделение после еды, психоэмоциональных нагрузок.

При бессимптомной форме феохромоцитомы опухоль не обладает гормональной активностью. Вместе с тем вследствие повышенной чувствительности больных к стрессам у них нередко развивается шок или острая надпочечниковая недостаточность.

Течение феохромоцитомы неблагоприятное. Продолжительность жизни больных без лечения колеблется от 3 до 5 лет.

В пользу феохромоцитомы свидетельствует повышенное содержание катехоламинов в крови и в моче и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в моче. У здоровых за сутки с мочой выделяется 10+5 мг адреналина, 40+20 мг норадреналина, 1,5–6 мг ванилилминдальной кислоты. Информативно проведение фармакологических проб, основанных на стимуляции хромаффинных клеток, т.е. провоцирующих гипертонический криз (гистаминовая, тираминовая пробы), или на ингибировании действия катехоламинов (проба с тропафеном, регитином).

Гистаминовая проба основана на способности гистамина провоцировать обильную секрецию катехоламинов феохромоцитомой, расширяя сосуды хромаффинной опухоли. Гистамин вводится в дозе 0,05 мг в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно или 0,5–1 мг подкожно. Затем ежеминутно определяется АД в течение 15 мин. В пользу феохромоцитомы свидетельствует повышение АД выше исходного на 60–80 мм рт. ст. Проба может осложниться развитием тяжелого гипертонического криза. Для его быстрого купирования применяется регитин. При эссенциальной гипертонии АД увеличивается незначительно (до 10 мм рт. ст.).

Проба с тирамином более безопасна для больного с феохромоцитомой. В основе теста лежит способность тирамина высвобождать норадреналин из хромаффинных клеток опухоли. Препарат вводится внутривенно в дозе 1.000 мкг. Проба считается положительной при повышении систолического АД в первые 3 мин в среднем на 40 мм рт. ст. У лиц с эссенциальной гипертонией и у здоровых АД не изменяется.

При проведении теста с тропафеном и регитином (фентоламином) происходит блокирование влияния катехоламинов, что сопровождается значительным снижением АД. Проба с тропафеном применяется в обследовании больного при исходном АД более 160/100 мм рт. ст., а с регитином – если выше 170/110 мм рт. ст. Препарат вводится быстро внутривенно или внутримышечно (тропафен – 10 мг, детям – 5 мг; регитин – 5 мг, детям – 1 мг), после чего через каждую минуту измеряется АД, а через каждые 2 мин пульс. Проба расценивается как положительная при понижении систолического АД на 2–3–й минуте более чем на 40 мм рт. ст., а диастолического – на 30 мм рт. ст.

Феохромоцитома может быть обнаружена при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, селективной артериографии, нижней каваграфии, внутривенной пиелографии, сцинтиграфии с внутривенным введением метоитодбензилгуанидина, меченного 131, пробной лапаротомии. Локализация опухоли уточняется по определению показателей катехоламинов в крови, взятой на различных уровнях системы нижней и верхней полых вен

Проводится с гипертонической болезнью, вазоренальной гипертонией, токсическим зобом и сахарным диабетом, сочетающимся с гипертонией, гипоталамическими вегетососудистыми кризами.

При гипертонической болезни кризы протекают с менее выраженной симптоматикой. В крови и моче находят нормальное содержание катехоламинов, а в моче – и их метаболитов. В пользу эссенциальной гипертонии свидетельствуют результаты фармакологической пробы с клофе – лином (прием внутрь 0,3 мг клофелина не сопровождается повышением уровня катехоламинов в плазме через 3 ч) и положительный эффект от обычной гипотензивной терапии.

У лиц с вазоренальной гипертензией при ангиографии выявляют стеноз почечных артерий.

Для токсического зоба характерны наличие триады типичных симптомов тиреотоксикоза (Дальримпля, Штелльвага, Грефе и др.); увеличение только систолического давления при нормальном или сниженном диастолическом; отсутствие гипертонических кризов; повышенное накопление 131I тканью щитовидной железы.

У больных сахарным диабетом, сопровождающимся гипертонией, находят гликемию, глюкозурию, нормальную суточную экскрецию катехоламинов и их метаболитов.

Гипоталамические вегетососудистые кризы чаще развиваются у женщин, перенесших черепно–мозговую травму, инфекции, интоксикации. Концентрация катехоламинов в крови, экскреция с мочой не изменены или незначительно повышены.

Единственным радикальным способом лечения больных феохромоцитомой является удаление опухоли. Медикаментозная терапия проводится для купирования кризов и в качестве предоперационной подготовки. Применяют α–адреноблокаторы (фентоламина гидрохлорид, тропафен и др.), β–адреноблокаторы (обзидан, индерал и др.), барбитураты, транквилизаторы и т.д. Назначается высококалорийная, богатая витаминами и углеводами пища.