Николай Батвинков - Хирургические болезни

Операция в большинстве случаев проводится в плановом порядке. Однако при некупируемом в течение 3 ч состоянии, неуправляемой гемодинамике хирургическое вмешательство выполняется экстренно. При выборе средств для наркоза учитывается их влияние на секрецию катехоламинов и функцию миокарда. Для обнажения феохромоцитомы используют люмботомию с субпериостальной резекцией X–XII ребер, внутрибрюшинный (срединный и поперечный), чрездиафрагмальный внеплевральный и чрезгрудинный чрездиафрагмальный доступы. Перед удалением феохромоцитомы перевязывается центральная надпочечниковая вена, что является профилактикой развития в ходе операции гипертонического криза, связанного с выбросом из опухоли во время манипуляций с нею катехоламинов. При небольших доброкачественных опухолях производится их энуклеация. При локализации опухоли в одном из полюсов железы выполняется частичная резекция надпочечников, при большой феохромоцитоме, поражающей весь надпочечник, показана тотальная адреналэктомия. В случае злокачественной феохромоцитомы и прорастания ею окружающих органов объем операции расширяется в зависимости от распространения процесса.

Инсулома – гормонсекретируюшая (гормонально–активная) опухоль, происходящая из клеток поджелудочной железы и сопровождающаяся избыточным выделением инсулина. Некоторые из указанных опухолей, помимо инсулина, продуцируют панкреатический полипептид, гастрин, глюкагон, соматостатин, 5–гидрокситриптамин, АКТГ.

В 1902 г. Nichoils привел первое описание обнаруженной на аутопсии инсуломы. Valder и Wilder (1927) установили диагноз заболевания прижизненно. Grem (1929) впервые успешно удалил опухоль.

Распространенность. Инсулома составляет 70–75% всех гормонально–активных опухолей поджелудочной железы. Она наблюдается преимущественно у женщин в 50–60–летнем возрасте.

Инсуломы в 80–95% случаев локализуются в поджелудочной железе или в ее эктопированных участках. Чаще они представлены солитарными узлами диаметром 1–2 см (90%), реже диффузной гиперплазией островков (6%).

Избыточная продукция инсулина опухолью клеток поджелудочной железы приводит к падению интенсивности гликогенолиза, увеличению образования гликогена, белков, жиров, повышению потребления тканями глюкозы. Возникающая гипогликемия сопровождается нарушением поглощения клетками (прежде всего ЦНС, сердца, скелетных мышц) кислорода. В них развиваются гипоксия и функциональные нарушения. При снижении уровня сахара ниже 50–35% больной теряет сознание. Одновременно гипогликемия сопровождается возбуждением симпатической нервной системы, повышением синтеза адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов, АКТГ, СТГ. В случае длительного существования гопоксии функциональные изменения в органах сменяются органическими.

Выраженность проявлений инсуломы, т.е. гипогликемии, зависит от степени снижения уровня сахара в крови: от головных болей, слабости, утомляемости, расстройства зрения до потери сознания, возбуждения, судорог, афазии. В начале приступа больные бледные, возбуждены, покрыты холодным липким потом. Пульс учащен. При развитии комы появляется брадикардия, снижается АД. Дыхание становится поверхностным. Зрачки суживаются и не реагируют на свет. Роговичные рефлексы не вызываются. Снижается температура гела. Возникает гипорефлексия. Иногда гипогликемическая кома развивается без продромальных проявлений.

В пользу инсуломы свидетельствует наличие триады Whipple:

1. клиническая картина гипогликемии;

2. снижение уровня сахара в крови при появлении симптомов гипогликемии до 2,77 ммоль/л;

3. купирование гипогликемии внутривенным или пероральным приемом глюкозы (20–50 мл 20–40% раствора глюкозы).

Диагноз подтверждается проведением специальных тестов.

1. При 12–24–часовом голодании (допускается прием черного кофе или чая) концентрация глюкозы в крови больных инсуломой снижается до субнормальных цифр.

2. Тест с толбутамидом: внутривенное введение в течение 2 мин 1 г толбутамида (бутамида) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида приводит к резкому падению уровня глюкозы в крови и развитию гипогликемии. Содержание сахара определяется через каждые 20 мин. Его уровень максимально снижен (почти 50% исходного) во 2–й пробе.

3. Определение иммунореактивного инсулина в крови и соотношения глюкоза–инсулин. При инсуломе отмечается сдвиг глюкозоинсулинового коэффициента в пользу инсулина.

Локализация опухоли, ее размеры уточняются на основании данных УЗИ и сканирования поджелудочной железы, компьютерной томографии, селективной ангиографии по Сельдингеру.

Проводится с поздним демпинг–синдромом, опухолью или функциональной недостаточностью надпочечников, циррозом печени и гепатитом, недостаточностью питания (anorexia nervosa).

В анамнезе у больных с поздним демпинг–синдромом есть указания на перенесенную операцию на желудке по поводу язвенной болезни. Приступы гипогликемии до операции не наблюдаются.

При циррозе и гепатите гипергликемия развивается на фоне морфофункционального поражения печени, что подтверждается соответствующими методами обследования. Гипогликемия, обусловленная недостаточностью питания, исчезает после его нормализации.

Основным методом лечения является хирургическое удаление инсуломы. При инсуломах хвоста и тела поджелудочной железы показана левосторонняя резекция поджелудочной железы. Инсуломы головки поджелудочной железы удаляются путем энуклеации узлов или дуодено–панкреатэктомии.

Консервативное лечение малоэффективно. Оно проводится, если невозможно выполнить операцию в связи с тяжестью сопутствующих заболеваний. Комплекс консервативных мероприятий включает прежде всего диетотерапию. Пациенты получают богатую углеводами пищу, прием которой увязывается со временем суток, характером выполняемых нагрузок. Назначаются препараты, подавляющие секрецию инсулина: глюкагон, соматостатин, диазоксид, глюкокортикоиды, β–адреноблокаторы (анаприлин). При злокачественной инсуломе используются антибиотики стрептозотоцин и др. Острые кризы купируются введением глюкозы (внутривенно 100 мл или больше 25% раствора), адреналина (внутривенно 0,5 мл раствора 1:1.000), глюкагона (подкожно, внутримышечно, внутривенно в дозе 1–5 мг).

Синдром Золлингера–Эллисона – это патологическое состояние организма, характеризующееся наличием неподдающейся медикаментозному и обычному хирургическому лечению пептической язвы; желудочной гиперсекрецией, диареей и гипергастринемией.