Николай Батвинков - Хирургические болезни

5–летняя выживаемость больных с синдромом Золлингера–Эллисона после гастрэктомии превышает 80%, после субтотальной резекции желудка – 20%, обычной резекции желудка – 15%.

Селезенка – непарный паренхиматозный орган, расположенный в брюшной полости в области левого подреберья, под левым куполом диафрагмы. У 10–35% людей имеются добавочные селезенки, находящиеся в непосредственной близости у основания или на некотором удалении от нее. Длинная ось селезенки расположена параллельно ребрам. Чаще всего селезенка залегает между IX и XI ребрами в пространстве, ограниченном спереди парастернальной линией, а сзади паравертебральной. Возможны три варианта ее расположения – высокое, среднее и низкое. При высоком стоянии она достигает VII! ребра, при низком – опускается под XII ребро.

Объем селезенки составляет 210–230 см3, длина – 12–14 см, ширина – 8–9 см, толщина – 3–4 см, масса – 150–250 г. Селезенка имеет две поверхности – выпуклую верхненаружную (диафрагмальную) и вогнутую нижневнутреннюю (висцеральную). Границами между ними являются четыре края – верхний (заостренный), нижний (округленный), передний и задний. Верхний и нижний края органа называются полюсами. На переднем и заднем краях селезенки могут быть вырезки, внедряющиеся в глубь ткани. На висцеральной поверхности имеется неправильной формы щелевидное углубление, в котором проходят сосуды и нервы, – ворота селезенки.

В брюшной полости селезенка фиксируется связками, образованными складками брюшины, – желудочно–селезеночной, селезеночнодиафрагмальной, селезеночно–печеночной, селезеночно–толстокишечной.

Кровоснабжение селезенки осуществляется по самой крупной ветви чревной артерии – селезеночной артерии (a.lienalis). На расстоянии 23 см от ворот селезенки она делится на 2–4 ветви, Последние распространяются в селезенке по ее трабекулам. Венозный отток происходит по нескольким венам, которые сливаются позади хвоста поджелудочной железы и под селезеночной артерией образуют селезеночную вену. Лимфатические сосуды впадают в поджелудочно–селезеночные лимфатические узлы, расположенные вдоль селезеночной артерии. Иннервация селезенки происходит из аортально–почечного ганглия.

Снаружи селезенка со всех сторон покрыта брюшиной и соединительнотканной капсулой. Внутрь от капсулы отходят перекладины (трабекулы). Между ними находится ретикулярная соединительная ткань – красная пульпа и белая пульпа. Красная пульпа представляет собой венозные синусы, заполненные форменными элементами крови. Белая пульпа состоит из очагов лимфоидной ткани, расположенной в адвентиции артерий и лимфатических периартериальных влагалищ, У взрослых на долю белой пульпы селезенки приходится ⅓ ее массы.

Функция селезенки многогранна. Она участвует в лимфоцито–, эритро–, гранулопоэзе, регуляции функций костного мозга и ретцкулоэндотелиальной системы, образовании гуморального и клеточного иммунитета; элиминации отживших и поврежденных эритроцитов и тромбоцитов; в обмене железа, липидов, белков и углеводов.

Историческая справка. Первые сведения о строении и назначении селезенки встречаются в трудах Гиппократа, Аристотеля, Платона. Однако только в 1659 г. Malpigi изучил строение селезенки под микроскопом. Первая спленэктомия с благоприятным исходом была выполнена Zaccarelli (1549). Lucas (1882) на заседании Лондонского клинического общества обосновал возможность перевязки селезеночной артерии при иноперабельной спленомегалии. Во второй половине XIXпервой половине XX ст. появились сообщения о спленэктомиях при гематологических заболеваниях. Так, Wells (1865) выполнил спленэктомито у больного лейкозом, Schlaffer (1910) – при хронической форме болезни Верльгофа. В 1920 г. Eppinger ввел термин "гиперспленизм".

Инфаркт селезенки (геморрагический или ишемический) развивается в результате эмболии или тромбоза сосудов селезенки. Это наблюдается при бактериальном, септическом эндокардите, заболеваниях сосудов, митральном стенозе, после травм, инфекционных заболеваний, особенно после тифа. При небольших инфарктах селезенки пораженный участок органа постепенно рассасывается с последующим замещением рубцовой тканью. Возможно размягчение зоны инфаркта с формированием ложной кисты. Инфицирование инфарктов осложняется абсцессами. Инфицирование может быть первичным (проникновение в селезенку изначально септического эмбола) или вторичным (гематогенный занос в зону инфаркта инфекции).

Возникновение инфаркта сопровождается внезапным появлением боли в левом подреберье, повышением температуры тела до 39°С, тошнотой, рвотой, парезом кишечника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно. Нагноение инфарктов, чему часто способствуют переохлаждение и травмы, сопровождается клинической картиной абсцесса селезенки.

В ряде случаев затруднена. Наиболее типично наличие напряжения передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардии. При УЗИ определяются зоны различной плотности ткани селезенки.

Проводится с абсцессом селезенки, острым панкреатитом. В отличие от абсцесса боль при инфаркте стихает от применения консервативного лечения, холода на область левого подреберья, покоя. Не выражен лейкоцитоз, нет сдвига лейкоцитарной формулы влево. Размахи температур незначительные.

Для острого панкреатита характерны наличие типичных симптомов воспаления поджелудочной железы – Воскресенского и Мейо–Робсона, повышение уровня диастазы в моче, амилазы в крови.

Проводится консервативное лечение. Назначаются покой, холод на область левого подреберья, антибактериальная и противовоспалительная терапия в условиях динамического наблюдения. В случае нагноения показана спленэктомия, реже производятся вскрытие и дренирование абсцесса.

Формирование врожденных кист связано с нарушением эмбрионального развития – отшнурованием зародышевого эндотелия брюшины.

Приобретенные кисты возникают вследствие травм, инфекционных заболеваний (малярия, возвратный, сыпной, брюшной тиф), инфаркта, туберкулеза и лейшманиоза селезенки, т.е. заболеваний, ведущих к расстройству кровоснабжения.

Стенка ложной непаразитарной кисты лишена эпителиальною слоя и образована только соединительнотканной оболочкой. Полость истинной кисты выстлана эндотелиальными и эпителиальными клетками. Врожденные кисты относятся к истинным, приобретенные – к ложным.