Николай Батвинков - Хирургические болезни

Болезнь Педжета встречается в пожилом возрасте. Характеризуется кистозными изменениями костей с гиперостозом и остеосклерозом. В сыворотке крови нормальный уровень фосфора и повышено содержание щелочной фосфатазы. Концентрационная способность почек сохранена. Нет системного остеопороза.

Фиброзная дисплазия наблюдается у детей и юношей. Часто сочетается с ранним половым созреванием и появлением пигментных пятен цвета кофе с молоком на коже. Отсутствуют изменения в содержании 17–КС, 17–ОКС, системный остеопороз, нефрокалькулез.

При кишечной остеодистрофии, сопровождающейся нарушением всасывания кальция, в анамнезе больных есть указания на перенесенные гастроэнтероколит, хронический панкреатит, спру. Содержание кальция в сыворотке крови и моче нормальное, концентрация кальция в венозной крови превышает его уровень в артериальной.

Гормональная спондилопатия относится к заболеваниям постклимактерического периода. Сопровождается локальным остеопорозом, чаще в поясничном, грудном, реже – шейном отделах позвоночника. Отсутствует гиперфосфатемия. Активность щелочной фосфатазы нормальная.

Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза применяют пробы с гидрокортизоном, тиазидовыми диуретиками и ингибиторами синтеза простогландинов.

Проба с гидрокортизоном предполагает назначение препарата по 100–200 мг в сутки в течение 10 дней. При гиперпаратиреозе содержание кальция в сыворотке крови оказывается повышенным. У больных с гиперкальциемией, обусловленной миеломной болезнью, метастазами злокачественных опухолей в кости, избыточным поступлением в организм витамина D, концентрация кальция нормализуется.

Проба с тиазидовыми диуретиками: прием 1–2 г в день соответствующего диуретика приводит к подъему концентрации кальция в сыворотке крови выше 2,62 ммоль/л. У здоровых она остается в пределах нормы.

Проба с ингибиторами синтеза простогландинов: при вторичной гиперкальциемии, обусловленной метастазированием злокачественной опухоли в кости, назначение ацетилсалициловой кислоты (2–4 г в сутки) или лизолецитина (75–150 мг в сутки) в течение 7 дней приводит к нормализации содержания кальция в сыворотке крови.

Операция является радикальным и эффективным методом лечения при гиперпаратиреозе. Она должна выполняться до развития необратимых деструктивных изменений в почках и других органах. В предоперационном периоде проводится симптоматическое лечение гиперкальциемии (форсированный диурез, внутривенная инфузия растворов фосфатов, назначение глюкокортикоидов, санация мочевыводящих путей и т.д.). Для повышения абсорбции кальция в кишечнике за 2–3 ч до операции назначается витамин D 2. Он препятствует резкому понижению содержания кальция в крови в послеоперационном периоде.

Железа обнажается из классического разреза по Кохеру. Во время операции производится тщательная ревизия всех четырех околощитовидных желез. Поиск желез облегчается интраоперационным окрашиванием ткани метиленовым синим или толуидиновым синим. Достаточно часто находят увеличение диаметра нижней щитовидной артерии на стороне аденомы, аномальные ветви артерий к эктопированным и добавочным железам. Гиперплазированная или аденоматозно–измененная железа удаляется. В случае увеличения всех четырех желез удаляют три железы, а четвертую резецируют субтотально (оставляя 70–100 мг). Допустима экстирпация всех четырех желез, но с обязательной аутотрансплантацией паратиреоидной ткани. Пересадка может проводиться в два этапа. Первоначально удаленные железы замораживаются, а затем определенная часть железы пересаживается в мышцу предплечья.

После удаления пораженных околощитовидных желез содержание кальция в сыворотке крови нормализуется в течение первых 2 суток. У прооперированных больных постоянно контролируют ЭКГ, определяют 2 раза в сутки содержание кальция в крови. При гипокальциемии назначают препараты кальция (кальция глюконат – до 1 г в день). Достаточно часто течение послеоперационного периода осложняется возникновением на 2–3–и сутки различной степени выраженности тетании. Она проявляется тоническими судорогами мышц конечностей и передней брюшной стенки, ларингоспазмом. Развитие тетании связано с быстрым поглощением кальция и фосфатов костями (синдром "голодных костей"). Для профилактики и лечения тетании назначаются препараты кальция, массивные дозы витамина D, молочная диета с высоким содержанием кальция и низким фосфора. Кроме тетании, паратиреоидэктомия может осложняться повреждением возвратных нервов, острой почечной недостаточностью, острым панкреатитом. Их лечение осуществляется по общепринятым схемам.

Состояние прооперированных больных значительно улучшается. Исчезают боли в костях. Постепенно структура кости восстанавливается. Быстро заживают гастродуоденальные язвы. Отсутствуют рецидивы камнеобразования в почках.

Феохромоцитома – опухоль из мозгового слоя надпочечников или хромаффинной ткани в области вегетативных нервных сплетений, продуцирующая повышенное количество катехоламинов, что приводит к развитию злокачественной гипертонии.

Надпочечники – небольшие парные органы внутренней секреции, расположенные забрюшинно над верхними полюсами почек на уровне XI–XII грудных позвонков. Масса надпочечников колеблется от 4 до 8 г. Длина желез составляет 4,5 см, ширина – 3 см, толщина – 0,6 см. Форма правого надпочечника треугольная. Левый надпочечник имеет форму полумесяца. Правый надпочечник граничит с диафрагмой, печенью, нижней полой веной. Левый надпочечник соприкасается с хвостом поджелудочной железы, селезеночными сосудами. Снаружи надпочечники окружены соединительнотканной капсулой, к внутренней поверхности которой прилежит субкапсулярный слой. Железистая ткань надпочечников представлена наружным корковым веществом и внутренним мозговым. Корковое вещество состоит из трех зон: внешней клубочковой, расположенной над субкапсулярным слоем, пучковой и сетчатой, прилежащей к мозговому веществу, Мозговое вещество составляет 1/10 часть коркового слоя, образовано хромаффинными (феохромными) клетками.

Артериальное кровоснабжение надпочечников осуществляется по шести артериальным стволам, отходящим от аорты a.renalis, a.phrenica inf., a,mesenteries sup., a.capsularis renis, a supra renalis dorsalis. Выделяют два типа артериальных сосудов. Одни из них после прободения капсулы образуют в корковом слое выраженную сеть капилляров, не достигающую мозгового слоя. Другие артерии проникают через корковый слой, не разветвляясь, формируя сеть капилляров только в мозговом слое. За I мин через 1 г надпочечниковой ткани протекает 6 мл крови.