Сергей Занько - Гинекология

Сохранение внутримюллеровой перегородки или ее частичная резорбция ведет к появлению влагалищно–маточных пороков развития. От первичной почки в половой системе взрослой женщины сохраняются рудиментарные образования: придаток яичника (epoophron), околояичник (paraophron), гартнеров ход.

Закладка наружных половых органов начинается с 6–7–й недели эмбриональной жизни в виде полового бугорка, уретральной щели. Дифференцировка наружных половых органов по мужскому типу начинается с 8–й недели внутриутробного развития и заканчивается к 18–20 неделям. Наружные половые органы по женскому типу начинают развиваться позже, чем по мужскому типу, так как в яичках плода синтез половых стероидов начинается с 8–й недели. Яичники не играют определяющей роли в развитии внутренних и наружных половых органов.

До 17 недель у плодов женского пола наружные половые органы индифферентны.

Развитие наружных половых органов по женскому типу начинается с 17–й недели и к 23–й неделе формируются половые губы, которые представляют собой тонкие кожные складки. Клитор образуется из полового бугорка. Окончательное разделение на матку, трубы и влагалище происходит к 20–24–й неделе.

В процессе формирования яичника первичные половые клетки дифференцируются в овогонии. Вступая в стадию размножения, овогонии образуют овоциты 1–го порядка. На 20–й неделе внутриутробного развития в результате мейотического деления овоциты 1–го порядка окружает оболочка из фолликулярных клеток. Таким образом формируется примордиальный фолликул. В 6–7 месяцев беременности в ретальном яичнике увеличивается число примордиальных фолликулов, при рождении их количество уменьшается. После 8 месяцев беременности образуется белочная оболочка, тем самым эмбриогенез яичника заканчивается.

К моменту рождения яичник морфологически сформирован. В корковом слое яичника имеются множественные примордиальные фолликулы, зреющие, атрезирующиеся фолликулы. Во внутриутробном периоде происходит морфологическое развитие репродуктивной системы и формирование ее гормональной функции. В антенатальном периоде в яичниках происходит стероидогенез, но на половую дифференцировку гормоны яичников не оказывают особого влияния.

С момента рождения организм новорожденного подвергается радикальным изменениям. Переход от внутриутробной жизни с ее характерными биологическими условиями дыхания, кровообращения и питания к внематочной жизни, где совершенно иные условия, требует определенной адаптации. При рождении вульва имеет несколько отечный вид. Влагалище представляет гиперплазию влагалищного эпителия, клетки которого богаты гликогеном. В первые 24 ч влагалище стерильно, его рН = 5.При рождении длина матки составляет 3 см. Шейка занимает 2/3 длины матки. Яичник при рождении имеет размеры 0,5*0,3*0,3 см, большое количество примордиальных и атрезирующихся фолликулов. В этот период возможно появление «половых кризов», связанных с критическим уменьшением уровня циркулирующих материнских половых гормонов. «Половой криз» проявляется в виде нагрубания молочных желез и появления незначительных кровянистых выделений из половых путей.

Яичник плода продуцирует эстрогены и андрогены под влиянием ЛГ и ФСГ и в меньшей степени ХГТ. ФСГ и ЛГ продуцируются аденогипофизом начиная с 12 недель внутриутробного развития. Их синтез увеличивается до тех пор, пока не достигнет своего максимального уровня в начале 20–26–й недели. Продукция этих гормонов заканчивается на 32–й неделе. Внезапное падение уровня эстрогенов провоцирует увеличение уровня ФСГ ХГ исчезает в течение 1–й недели после рождения. Эти гормональные сдвиги объясняют изменения органов–мишеней: молочных желез, наружных половых органов, эндометрия.

Большие половые губы утолщены, малые половые губы хорошо развиты. Гимен просматривается. Обычно наблюдаются вязкие выделения, объясняющие клеточную активность шеечного и влагалищного эпителия. Могут появиться кровянистые выделения, связанные с десквамацией эндометрия в ответ на падение уровня гормонов. Нагрубание молочных желез, часто асимметричное, связаное с высвобождением ФСГ и пролактина, возникает в конце 1–й недели и исчезает через 10–15 дней.

Период детства продолжается до 7–8 лет и заканчивается к периоду полового созревания. Этот период называют «периодом покоя». В этом возрасте рост органов половой системы происходит постепенно. Влагалище девочки до полового созревания в среднем имеет длину 4–5 см. Соотношение между шейкой матки и телом – 3: 1, между тем как у женщины фертильного периода оно составляет 1:3. Маточные трубы длинные и извитые. Ввиду уменьшения уровня эстрогенов происходят изменения во влагалище. Слущивание эпителиальных клеток превышает темпы их регенерации, что ведет к истончению влагалищного эпителия и уплотнению коллагеновых волокон. Благодаря низкому уровню половых гормонов гистологическая картина остается стабильной в течение последующих нескольких лет. Слизистая влагалища истонченная, с невыраженными промежуточными слоями, слабо заметными складками, хорошо развитой соединительной тканью и переплетенными эластичными волокнами. Уменьшение уровня эстрогенов провоцирует снижение количества внутриклеточного гликогена и pH увеличивается до 6–8, что способствует развитию анаэробной флоры. Микрофлора детского влагалища характеризуется отсутствием доминирующего типа бактерий, она смешанная (грамположительные кокки и грамотрицательные палочки). В этом периоде чаще развиваются вульвовагиниты из–за отсутствия анатомического барьера, близости вульвы и анального отверстия, неправильного ухода за наружными половыми органами.

Количество фолликулов в яичниках в детстве растет, за счет чего яичник увеличивается, но также происходит и интенсивный процесс атрезии фолликулов, а зрелые фолликулы в яичниках отсутствуют.

Гипоталамо–гипофизарная система в детстве характеризуется незрелостью, что обусловливает отсутствие вторичных половых признаков.

В этом периоде отмечается диспропорция между ростом и массой тела ребенка. Увеличение массы тела отстает от его роста. В препубертатном периоде происходит дальнейшее развитие половых желез. появляются первые половые признаки, жировая ткань в области больших половых губ становится более обильной.

Кожный покров на этом уровне пигментируется и покрывается волосами, молочные железы развиваются, выделяется околососковый кружок. В гипоталамусе в незначительных количествах образуется РГ–ЛГ, периодически выделяются гонадотропины, под их влиянием увеличивается секреция гормонов яичников.