Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Нам предстоит проделать еще немало работы, так как на данный момент используемая нами для выявления предраковых клеток жидкость больше похожа на средство для полировки металла: мало того что она гадкая на вкус, так еще и токсичная, если ее проглотить в большом количестве, поэтому использовать ее мы можем только под общей анестезией. Вот и получается замкнутый круг: пациента кладут на операционный стол, чтобы удалить подозрительный участок слизистой. А чтобы понять, нужно ли это делать и возможно ли, необходимо воспользоваться красителем.

На данный момент мы пытаемся обойти эту проблему, разрабатывая гель, выполняющий те же функции, однако не столь токсичный и отвратительный на вкус. Мы могли бы использовать его в амбулаторных клиниках, проводить биопсию, а затем удалять все предраковые клетки. Вот над чем мы работаем, и если все получится, то наша профессиональная жизнь станет гораздо проще, а некоторые наши пациенты будут жить долго и счастливо. Таким образом, исследования – это ключ к лучшему будущему.

Размышляя о своей собственной хирургической карьере, я частенько мысленно возвращаюсь к эпохе, когда работал Гарольд Гиллис, и думаю о том, насколько некоторые вещи остались похожими, в то время как другие кардинально изменились. В какой-то степени то, что мы делаем сейчас в Глазго для восстановления лица, аналогично тому, что Гиллис вместе с коллегами начал делать с ранеными во время Первой мировой войны. Однако благодаря постоянному развитию его методик и возможности пользоваться услугами лаборатории, которые не были доступны для него, мы способны добиваться гораздо большей точности в наших операциях. Так, например, наши дерматологи выполняют микрохирургические операции по Мосу (сокращенно «операции по Мосу»), получившие свое название в честь доктора Фредерика Моса, разработавшего методику по удалению очагов рака кожи в 1938 году. Она заключается в постепенном удалении одного слоя опухоли за другим и изучении их под микроскопом. Затем гистологи звонят и просят хирургов удалить еще немного опухоли, и этот процесс продолжается, пока не появится уверенность, что раковых клеток не осталось. Это более точный процесс, позволяющий удалить ровно столько тканей, сколько нужно, а не делать это на глаз, по сути, наугад. Минус заключается в том, что из-за подобного поэтапного выполнения операции последующая пересадка лоскута для скрытия образовавшегося дефекта усложняется.

Хирургические методики постоянно развиваются, порой большими скачками, однако чаще всего крошечными шажками, и кажущиеся незначительными изменения и доработки в итоге могут привести к спасению жизни. Даже за глобальными изменениями в медицинской практике могут следовать дальнейшие усовершенствования. Так, например, когда я впервые оказывал экстренную помощь при травме много лет назад, использование жгута считалось нежелательным, поскольку при неправильном использовании существовал риск заблокировать венозный отток, оставив открытым артериальный приток, в результате чего в поврежденную конечность попадало еще больше крови и кровопотеря увеличивалась. Тем не менее во время войны в Ираке жгуты оказались настоящим спасением, особенно при оказании помощи пострадавшим от самодельных взрывных устройств: наложение жгутов на обе ноги не давало раненым солдатам умереть от потери крови.

Гораздо меньшим, однако весьма ощутимым усовершенствованием, внесенным мной в собственную методику проведения операций, стало уменьшение давления, с которым накладывались жгуты. Раньше жгуты традиционно затягивались до давления от 250 (на руках) до 350 (на ногах) миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.). Под общей анестезией систолическое кровяное давление, как правило, не превышает 110 мм рт. ст., поэтому жгут достаточно затянуть всего на 50 мм рт. ст. больше, чтобы избежать кровотечения во время операции. Наложение жгута с меньшим давлением наносило меньше травм кровеносным сосудам и приводило к уменьшению осложнений на донорском участке при пересадке лоскута. За это мне следует благодарить свою сестру Джанет. Именно она обнаружила, что ослабление жгута снижало риск осложнений после операции на колене, и после ее рассказа я опробовал эту методику, после чего она стала неотъемлемой частью моей хирургической практики.

Мы внесли сотни подобных усовершенствований – какие-то небольшие, какие-то весьма значительные – в методики, впервые введенные Гарольдом Гиллисом около ста лет назад, а также имеем в своем распоряжении материалы, медикаменты и методики, которых тогда вообще не существовало. Теперь мы стараемся не злоупотреблять антибиотиками, но благодарим Бога, что они у нас есть, потому что до их открытия пациенты Гиллиса постоянно подвергались риску генерализированной и смертельной инфекции. Тогда они уже знали про антисептик (благодаря Джозефу Листеру) и асептику [101] Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. (благодаря Джону Макьюэну) и пользовались перчатками, однако методы анестезии были не такими продвинутыми, лекарства не такими совершенными, условия более грязными, а для трахеостомии использовались резиновые шланги без манжеты, в то время как сегодня используются всевозможные синтетические материалы и надувные манжеты.

У нас имеются обезболивающие, которые гораздо быстрее выводятся из организма и вызывают гораздо меньше побочных эффектов. У нас есть противорвотные средства, которые позволяют гораздо лучше бороться с рвотой, являющейся неизбежным побочным эффектом процесса анестезии (вот почему перед операцией ничего нельзя есть и пить). Кроме того, мы обладаем гораздо более полным пониманием физиологических процессов, связанных с травмой и операцией, и на данный момент я работаю над системным обзором способов облегчения восстановительного процесса после масштабных операций на голове и шее. Хоть это и было модно для других типов обширных хирургических вмешательств, вопрос сведения к минимуму таких осложнений, как инфекции и повреждения легких у пациентов, никогда должным образом не изучался. Суть в том, чтобы уменьшить влияние операции и количество осложнений, и значительная часть процесса направлена на смягчение стрессовой реакции человека на травму и операцию, проведенную для выздоровления.

Работа Гарольда Гиллиса во время и после Первой мировой войны на 95 % заключалась в лечении боевых травм, вызванных осколками, пулями и взрывами. Несмотря на рост вооруженной преступности в Великобритании и соответствующей реакции на нее полиции, мне все равно не доводится лечить так много жертв огнестрельных ранений и взрывов, поскольку сейчас лечением раненых солдат занимаются специализированные (причем после пятнадцати лет непрекращающихся военных действий и террористических актов, чрезвычайно опасных) челюстно-лицевые бригады в Королевском центре военной медицины при Больнице королевы Елизаветы в Бирмингеме. Тем не менее, хоть перестрелки среди гражданских и остаются очень редким явлением по сравнению с еженедельным беспределом на улицах американских городов, они все равно случаются.