Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

«Нас таких, кто пережил рак, но погиб от его последствий, целое поколение», – говорит Кэти.

Спустя много лет после химиотерапии и победы над раком сердце Кэти дало сбой: «После переезда из старой квартиры у меня стало то и дело возникать учащенное, нерегулярное сердцебиение». Когда же она забеременела первым ребенком, дело приняло серьезный оборот: «На 30-й неделе я ужасно простудилась и вообще не могла дышать». Ее положили в больницу, где сделали УЗИ, чтобы посмотреть, насколько сильно бьется ее сердце. Один из показателей работы сердца – фракция выброса. Как говорилось ранее, нормальная фракция выброса должна быть минимум 55 %. «Моя фракция выброса сократилась до 30 %, – вспоминает Кэти. – Врачи сказали мне не ходить на работу и больше отдыхать».

Однако Кэти повезло. В остальном беременность прошла нормально, а после нее фракция выброса поднялась до 45 %. Онколог Кэти предупреждал ее о кардиологических последствиях химиотерапии с тех самых пор, как лечил ее в детстве, и, узнав о своей новой беременности, Кэти тут же позвонила ему – даже раньше, чем связалась с гинекологом. Другим повезло меньше. «Одна из моих подруг не была к этому готова, и после родов у нее случился инсульт», – рассказывает Кэти.

К счастью, сейчас химиотерапия становится все более узконаправленной. Ранние ее версии, объединенные названием «цитотоксическая химиотерапия», были направлены на самые быстро делящиеся клетки организма. И хотя в большинстве случаев это и были раковые клетки, сопутствующий ущерб наносился любым другим клеточным линиям, которые тоже активно делились: например, клеткам слизистых оболочек рта и внутренних органов, клеткам волос, крови и прочим. Прицельная, или таргетированная, химиотерапия ориентирована на механизмы роста, характерные именно для раковых клеток, но и она способна вызвать серьезные осложнения, которые могут сказаться на сердце. Сейчас появилось так много новых химиотерапевтических средств, что некоторые из них еще не вполне изучены, и врачи не всегда знают, какие осложнения они могут дать.

Я находился в кардиологическом отделении интенсивной терапии, когда меня вдруг вызвали в приемное отделение к пациентке, поступившей с диагнозом инфаркта миокарда. Пока бежал по коридорам, я представлял себе, что несчастная женщина там задыхается и корчится от боли, но на деле меня ждала совсем иная картина. Она спокойно, как ни в чем не бывало, сидела на стуле. Единственной ее жалобой было чувство усталости. Сильной, очень сильной усталости.

Я стал разбираться. У пациентки был диагностирован STEMI на основании повышенного уровня тропонинов, указывающего на процесс разрушения сердечной мышцы. Я взглянул на ее электрокардиограмму, но не нашел там однозначных признаков инфаркта. Однако я попросил врачей отделения неотложной помощи быстро сделать ей УЗИ сердца, и оно показало, что сердце пациентки бьется очень слабо и что фракция выброса у нее сильно снижена – это было очень странно, поскольку до недавних пор ее сердце работало абсолютно нормально.

Я был озадачен и решил задать женщине еще ряд вопросов. Она рассказала, что у нее не было никаких проблем со здоровьем до тех пор, пока однажды она не нащупала у себя на бедре какое-то уплотнение. Это уплотнение оказалось меланомой – агрессивной формой рака кожи, который уже дал метастазы по всему ее телу. Ей назначили новое химиотерапевтическое средство под названием «пембролизумаб». Когда химиотерапия только начиналась, у нее не было почти никаких симптомов. Ее сыновья рассказали нам, что она продолжала жить дома и даже занималась ремонтом, который незадолго до этого пострадал от пожара. Она была активной участницей сообщества прихожан местной церкви. Первый курс пембролизумаба она перенесла хорошо, и второй тоже. Более того, комплексное сканирование организма дало обнадеживающий результат: распространение метастазов пошло на убыль.

Но хотя рак отреагировал на лечение, она начала чувствовать себя страшно обессиленной. Она с трудом могла пересечь свою комнату. Она обратилась к онкологам у себя в клинике, и те взяли у нее анализ крови. Когда были получены результаты, ее немедленно отправили к нам в больницу: уровень тропонинов оказался высоким. Тут-то я ее и встретил.

Интуиция подсказывала, что здесь что-то не так: я понимал, что пациентка в беде, но не был уверен, что это инфаркт. Учитывая нарушения работы сердца, которые у нее наблюдались, я подозревал, что это миокардит – воспаление сердечной мышцы. Миокардит обычно вызывают инфекции, особенно вирусы, но иногда и токсические вещества, такие как кокаин, или аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка. Но воспалительный процесс в ее организме оказывал влияние не только на сердце, но и на все другие мышцы тела. Она ослабела до такой степени, что вскоре уже не смогла самостоятельно дышать и ее пришлось подключить к аппарату ИВЛ – все наши попытки затушить медикаментами тот воспалительный пожар, который вспыхнул в ней из-за химиотерапии, были безрезультатны. Несмотря на максимальное использование всего нашего арсенала, через месяц она умерла.

По иронии судьбы под конец ее онкологическое заболевание вело себя очень хорошо, его распространение обратилось вспять. Но, к сожалению, «чудо-препарат», который позволил добиться такого результата, ее и погубил.

Мы знаем, что химиотерапия дает множество кратковременных побочных эффектов, но теперь становится все очевиднее, что многие действующие вещества, которые в ней используются, могут оставить в организме человека свой след на всю жизнь. В некоторых случаях – как, например, в случае с пациентами, у которых возникает сердечная недостаточность, – прогноз этих больных становится только мрачнее: шансов побороть сердечную недостаточность у них оказывается меньше, чем было шансов побороть рак. Сердечная недостаточность, или кардиомиопатия, вызванная химиотерапией, встречается так часто, что в кардиологии даже возникла отдельная специальность – кардиоонкология. «Для меня главная цель кардиоонкологии, – говорит Майкл Хури, кардиоонколог из университета Дьюка, – обеспечить непрерывную борьбу с раком за счет эффективного сокращения любого потенциального воздействия самого рака или средств его лечения на сердце».

Традиционно химиотерапевтическими агентами, которые чаще всего вызывают развитие кардиомиопатии, оказываются два класса средств под названием «антрациклины» и «трастузумаб» – оба они используются для лечения рака груди. Однако, хотя от антрациклинов сейчас многие отказываются, нельзя утверждать, что более новые препараты безопасны. Новое химиотерапевтическое средство пембролизумаб, от которого умерла моя пациентка, относилось к категории современных таргетированных химиотерапевтических средств, называемых ингибиторами контрольных точек. Эти препараты помогают иммунной системе организма более эффективно атаковать раковые клетки.